24.从浪漫到下贱的结核病

19世纪60年代到20世纪初，结核病的医学和社会意义发生了转变。肺痨是浪漫而迷人的遗传病，只属于美丽而富有创造力的精英们，而结核病也是肮脏而有污名的传染病，属于卑贱而贫穷的底层民众。从《汤姆叔叔的小屋》到《背德者》。
法国军医让·安托万·维尔曼发表的著作，指出肺痨不是遗传病而是传染性疾病。但由于他无法识别出致病病原体，这使得他无法得出无懈可击的结论，这一切需要等到显微镜技术发展到科赫时代。
结核病的病原特征掩盖了其传播方式，使人们难以相信这是一种传染病。当患者无症状时，漫长的潜伏期掩盖了细菌和病患之间的联系。有时潜伏期竟然能达到数年。
传染主义理论（科赫的发现）和流行病统计学方面的研究使人们改变了对结核病态度的主要原因。研究显示，结核病的死亡率与缴税金额成反比。
在接受了结核病具有传染性这个全新的认识之后，民众开始认为持续咳嗽的人是危险的，甚至是不爱国的。结核病患者备受排挤，很难获取居所，就业机会或保险，甚至无法结婚。学生家长也要求上学前测量体温，高于37℃的就被遣送回家。
几乎风靡整个19世纪下半叶的蓄须时尚也失宠了。细菌会藏在胡须里。教堂里也蔓延着恐怖情绪，教徒们反对共用圣餐杯或圣水。
========疗养院=========
德国医生赫尔曼·布雷默建成了疗养院的雏形，他本人就罹患结核病。户外活动、充分休息和良好的营养有利于恢复健康。
疗养院同时实现了预防和治疗的两大目标。疗养院建在人烟稀少的郊区，把病人同健康的人隔离开来。在居住期间，疗养院一有机会就向病人传授不随地吐痰、用拖把代替扫帚等卫生习惯，起到了预防教育的作用。
为穷人服务的萨拉纳克湖疗养院的建立标志着疗养院运动的开端，成为美国抗击结核病的新武器。
户外疗养。世界各地出现了大批露台式疗养院，患者被要求每天保持8-10小时的户外活动。建筑的构造和装潢被改变，所有的棱角都被削圆，以防积灰，笨重的家具和地摊全被禁止，地板也换成了容易擦拭的硬木地板。
休息与循序渐进的运动。根据身体状况控制运动量。
饮食。萨拉纳克湖疗养院鼓励病人每天吃四顿饭，每隔两顿加一杯牛奶。饮食结构强调牛肉和碳水的重要性。
封闭式机构。为了保证治疗方案有效落实，疗养院制订了全面而复杂的规则体系，同时也使他们免受外来的情绪刺激或其他病友那里的负面信息的干扰，保持良好的精神状态。
======药房（都市版疗养院）======
疗养院运动之后，对抗肺结核的第二大运动是建立药房。疗养院位置在农村，而药房则相反，位于结核肆虐的城市。
1887年，爱丁堡建立了世界上第一个药房。药房提供了协助诊断的方法，帮助病人在注意到症状之前尽早识别出初发病例。药房抛弃了坐等病人上门的做法，要求当地的护士主动为确诊病例家庭提供电话随访，说服密接者进行检测。药房成了筛查感染者和转诊的媒介。
尽量提供单人房间，寻求慈善机构赞助，帮助寻找合适的工作，监督病人饮食，确保房间定期清理，家访检测病人脉搏和提问，传授结核病常识。
====防肺痨疗养院===
结核菌素皮肤试验阳性能检测出密切接触者与无症状感染者。这种潜伏性疾病在儿童中普遍存在，成人发病往往不是新发感染，而是被童年时期感染的疾病触发。诺贝尔获奖者埃米尔・冯・贝林总结得言简意赅：“成人的肺痨不过是歌曲的尾声，它的序曲在婴儿的摇篮里就已经开始。”
1孩子交由护士照看，未感染的孩子一起生活，尽可能减少和家庭中的结核病人接触。
2、运用疗养院的经验，尽可能优化孩子们的生活环境，增加户外锻炼，保证营养均衡的饮食等。
====战果评估====
这场运动使公众相信结核病是一种主要由穷人传播的危险传染病。新的医学哲学彻底改变了肺痨的文学表现形式、服装时尚、胡须样式、室内装饰、家庭清洁卫生以及图书馆书籍的处理方式。
但大众的觉醒也无意间引发了污名化现象，人们对患病的人产生病态的恐惧。社会进一步让弱势的穷人和少数族裔更加边缘化。
由于科赫的发现和“抗结核病”的成效，人们逐渐放弃了放血催吐等希波克拉底式的疗法，取而代之的新鲜空气、休息和饮食的三合一疗法，在家庭和医院中被广泛应用。
医患关系发生明显变化，医生对患者的绝对权威对其康复至关重要。
20世纪40年代，抗生素特别是链霉素的出现，使控制结核病的进一步发展成为可能。结核病的消退不是单一因素作用的结果，社会和卫生改革、及时可靠的护理、建设病例追踪和隔离的医疗保健系统，以及技术工具的发展及应用，都是实现最终目标的必经之路。
结核病不再是单一的医学话题，它成了社会、医疗等多领域的话题。
====战后时代与抗生素===
卡介苗（BCG）以一种活性减毒牛型结核分枝杆菌为基础，这种杆菌能引起牛结核病，并对结核分枝杆菌产生交叉免疫。（疗效取决于菌株特异性）
国际结核病运动（ITC），在世界各国普及疫苗接种。这是新成立的世卫组织开展的首次大规模公共卫生运动。
1943年塞耳曼・瓦克斯曼发现链霉素
50年代早期异烟肼问世
1963年利福平研制成功
=====结核新危机====
20世纪90年代，发病率急剧攀升，纽约成为疫情中心。
反弹因素：艾滋病流行、结核病高发国家的外来移民、耐药性现象泛滥（不遵医嘱的患者）、患者无法严格遵守标准的治疗方案（尤其是那些无家可归、精神病患者或贫困人群）、联邦政府渎职。
结核病很快成为艾滋病最重要的机会性感染，成为艾滋病人死亡的主要原因。作为免疫抑制性疾病，艾滋病激活了处于潜伏期的结核病的病人和带菌者，使之转化为活动性结核。“艾滋合并结核”
世卫组织和联合国儿童基金会开始推行一种新方法“直接面视下短程督导化疗”（DOTS），遵循对治疗方案全面检测的基本原则，与疗养院如出一辙。但这套方案实际上没有提供具体的策略应对与结核病共同流行的艾滋病，而这种共同流行正是结核疫情的主要推动力。此外它也没能提供改善相关经济与社会条件的策略。