第283页 修订软件——五个为什么

当某个地方出错的时候，你就问为什么，一遍遍地追问，知道你找到根本性的原因为止。然后，你就针对根本性的原因开始着手解决问题，你要从根本上解决这个问题，而不是只解决一些表面的症状。
这一次的交换机事故，我们采取的变化就是，在内部文档中写入详细的操作步骤和检查清单。以后再在生产环境中安装交换机的时候，所有操作步骤都必须严格按照文件中写好的步骤完成。

常规流程标准化，可以避免重复出错以及提供改进。