客尘对《苦痛和疾病的社会根源》的笔记(6)

事实显示，目前华人文化圈对神经衰弱的使用与早些时候西方对神经衰弱的使用如出一辙：那就是把它当作一个幌子来遮蔽精神疾病、心理以及社会问题，把后者转化为一种躯体疾病，否则就会产生令人尴尬的有关道德过错和社会污名的问题。显然，神经衰弱这个术语是在19世纪晚期和20世纪早期被西方医生、传教士医生和日本医生介绍到中国来的，但是这个引人入胜的文化传播案例从未成为历史探究的主题。
美国神经学家彼尔德认为神经衰弱（他也称之为神经疲惫症）就是长期以来西方老百姓和医学工作者所说的一系列疾病问题的总称，比如“一般性的衰弱”、“神经倒状”、“神经性的衰弱”、“神经虚弱”、“脊髓衰弱”，诸如此类，源自希腊语的神经衰弱这个术语的字面意思是“神经力量匮乏”。彼尔德把神经衰弱定义为“一种慢性的、功能性的神经系统疾病”。
彼尔德的对手米歇尔比彼尔德更为成功，他更强调维多利亚时代女性面临的困境使她们进入了一种神经衰弱的生活方式，并勾勒出一幅因不幸福的爱情、社会地位和财富的丧失而饱受神经疲惫折磨的女性的图画，“少女时代的日常生活充满烦恼和忧虑，缺少男子具有的那种就像机器中稳定的飞轮一般的 明确的意图和目标”。因此，导致神经衰弱的既可能是过多的也可能是过少的神经力量。
到世纪之交，创伤性神经衰弱已经开始被用来描述铁路工人和矿工等在恶劣环境中工作的工人阶级的问题，对应于上层阶级的神经衰弱式敏感导致的疲惫和衰弱。夏特和皮尔报告说法国的医学文献对神经衰弱的工业和职业根源尤其感兴趣。当时，在西方向非洲和亚洲进行殖民扩张的时期，热带神经衰弱被用来描述欧洲殖民者遭受的工作困扰。那个时代的种族主义观念主观地认为神经衰弱和精神疾病在土著人群中是不存在的，他们原始的生活环境和思维过程被认为是没有忧虑和精神冲突的，而后者是西方文明培的敏感性才会产生的。举个例子，1871年，约翰·达震博士向帝国海关年度《医学报告》提交的有关北京的健康问题的报告指出神经和精神疾病对中国人来说并不是问题，应为他们缺乏那种西方式生活的压力，他们“无忧无虑”。
在中文中，neurasthenia译作神经衰弱，字面上解为神经的虚弱。在港台地区以及中国大陆，这个词被老百姓广泛地认同和使用，对他们来说，神经衰弱意味着一种表象和症状模糊、多变的小毛病，他们相信这种病一般来说是由于神经系统、大脑和身体的虚弱引起的。其特征是身体虚弱、劳累、头疼、头昏眼花，以及一系列的胃肠及其他不适。从1978年到1983年，中国的精神科医生通常都告诉我神经衰弱是大脑功能的一种障碍，包括大脑皮层活动的衰弱。根据这种观点，神经衰弱适用于器质性病理学假说的分析，神经衰弱的心理症状和生理症状有相同的根源。这种解释与目前实践中的中医传统中医躯体-精神导向（身体变化导致心理和情感的变化）在形式上是非常相似的。
麦卡特尼在1926年的《中国医学期刊》上发表了“中医的神经精神医学”，也没有提到神经衰弱，但是这篇文章关注的是一种易患精神虚弱症的体质，似乎与神经衰弱很相似。麦卡尼特在《东方神经》一书中列举了在中国行医的医生确认出来的一系列精神疾病和神经症的心理社会病因，他调查了这些医生的观点，病因包括生意导致的 焦虑、丧亲、缺乏成就、失恋、家庭矛盾、学习造成的劳累、财产损失、1920年代中期混乱的政治军事局势造成的麻烦、孤独、性生活失调，以及文化变迁带来的问题——其中有许多都曾经在医学文献中作为神经衰弱的 致病因素列出来过。
麦卡特尼认为，那个时代的巨大社会变迁和中国人对自控的要求结合在一起产生了一种“东方神经”，因而中国人是一群“神经紧张的人”。
伍兹接着解释他研究的病人所患的神经衰弱和病因及其心理-躯干后果：“对于中国人来说，害怕得不到别人的肯定，丢面子、失恋、对生意和官司的焦虑都是一些个体觉得很难面对的状况。情绪纷扰的后遗症往往就是疾病，疾病通常也是一种戏剧化的、无意识的脱离困厄的方式，因为疾病对于失败挫折提供了一个说得过去的解释，并且还能保留一定的自尊”。
宋明堂认为这种“神经反应”是关乎病人一生的问题，并且通常影响到整个家庭。他列出的主要症状包括恐惧、睡眠差、手冷而出汗、手指甲刺痛。宋明堂指出这些症状通常出现在独生子女身上，他们从小被纵容溺爱，因而缺乏适应环境压力的能力。但是有时候，环境压力可能很严重，甚至影响健康人。过劳和一段时期内的持续过度刺激是神经衰弱的常见原因，特别是对于那些以往住在农村后来搬到城市的人，尤其是当他们从事精神工作的时候，更容易患上神经衰弱。而且，传染病史、慢性中毒以及其他内部因素对神经衰弱的病因学来说可能也很重要。长期的慢性疾病，比如胃及十二指肠溃疡、胆病、妇科病，虽然症状轻微，但是也可能导致一个人变得神经衰弱。无法忍受的失落感则是这些致病状况中共同存在的情况。
在1958-1962年的中国第一个精神健康五年计划中，神经衰弱被列为三个首要目标之一。在大跃进期间，神经衰弱被认为是一个顽固的问题，影响着所有社会成员，特别是脑力劳动者，据报告，神经衰弱导致了学校的旷课、单位的旷工以及工作生产力的下降。这一问题曾经被作为全国性的问题进行过讨论，得到了公众的广泛关注。T.Y.Lin 把对神经衰弱的关注的强化与共产党政权初期的生产力的倒退和乐观情绪的波动、随后群众尤其是知识分子的不满和异化联系在一起，在占统治地位的政治理论中，神经衰弱象征着一种资本主义而不是社会主义的流行病。在这种不存在显著污名的运动中出现的“神经衰弱”是神经衰弱在中国社会获得文化权威的一个令人印象深刻的例子。
最近，北京的精神医学理论领袖许又新和钟友彬描述了一个神经症分类学体系，其中包括了神经衰弱。他们区别了四种神经症：神经衰弱、焦虑、抑郁和疑病症。每种疾病的诊断都是建立在四个标准上：症候学、持续时间、严重程度、排他性。作者指出，“每一种神经症的诊断是由占主导地位的情感状态和情绪决定的，而这种情感状态和情绪必须持续一定长的 时间。例如，神经衰弱患者可能有时表现出抑郁的情绪，但是这种情绪在临床上绝对不是占主导地位的，而且其持续时间甚至不到疾病持续时间的一半”。
他们认为，“有长期病史的病人要么有意地、半有意地，要么半无意地把愤怒的对象从大的生活事件转移到日常琐碎小事上来。”而“忧虑总是包含着某种委屈不平或者一种对现实的不满......病人很清楚自己所虑为何事，并且也知道这种痛苦根本无法自动消除”。
徐云引用中国的研究指出，创造性需求被工作阻碍的个体有可能发展出精神性疾病、心理-躯体性疾病和躯体性疾病，比如腰痛、关节炎和其他健康问题。他也指出，过度紧张的工作可能使个体生病，造成焦虑、萎靡、抑郁和身体意识的困扰。工厂工作的惯常化促成了这些问题。如果社会不能用增加工资或晋升来适当奖励工人，那么人际关系、生产力就会出现问题；而对个体的自尊和自我价值方面的影响可能会导致自杀和精神疾病。个体交流中的心理承受力也得到了强调。
剧烈而破坏性的社会变迁（包括朝向现代性的长期社会结构变迁和短期政治经济转型）是否把个体置于更大的危险之中？抑或只是这种社会变迁鼓励了对这种苦痛习惯用语的使用？是否由于曾经紧密的社会控制系统的崩溃激化了个人的困苦，“耗尽”了曾经的集体性，从而需要新的应对模式（医学和精神上的，而不是宗教的和道德的）？是否有与社会控制和群体含义的基础从更传统的模式向更松散的、流动性的、现代的制度和意识形态的变迁给某些特定人群制造了问题？

2019-05-09 23:13:26 回应

对于损失某种具有正面价值的重要物的直接反应可能就是一种绝望的感觉，同时伴随着一系列其他感受，从绝望、抑郁、羞耻到愤怒。绝望的感觉并不总是局限于意外的或大或小的激发事件本身，它还会导致人们对整个人生产生一般意义上的绝望。我们认为正是这种绝望的一般化形成了抑郁性障碍的内核。
这些研究者证明，致病因素（工人阶级的背景、婚姻、家中有幼儿需要养育、没有工作、缺乏可以信任的亲密关系、童年丧母、乐观或者悲观的性格等因素）表明抑郁症更倾向于袭击女性，这些因素降低了她们的自尊，在一些意外事件（比如损失或者损失所带来的某种威胁，或者某中长期存在的困难）的刺激下，就会产生特定的绝望感，接着一般化为抑郁症。
粗陋的笛卡尔二元论把抑郁症分为反应性的（心理-社会性的）和内生性的（生物性的），这种观点顽固地无视于精神学家意识到了二分法的不足这一事实，对更一般意义上的精神/身体二元论的不足也视而不见，这种二分法在科学上是站不住脚的。
杰克逊的分析表明，在社会现实的涨落涌动中，某些形式的人类苦难表现出一种持久的躯体性特质。这种躯体性特质约束着体验、形塑体验的不断变化的概念类别，以及导致苦难并塑造概念类别本身的社会制度安排。这个辩证法对于神经衰弱和抑郁症来说是同样重要的。
超过四分之三的世界人口都生活在非西方文化之中，并且90%多的人口并不熟悉精神分析和其他医学概念建构，因此，行之有效的症状现象学必须以那些可能不被受过教育的、中产阶级的、北美和欧洲白人所熟悉的文化含义和体验作为出发点，对人类历史的大部分（包括西方）来说，这种类型和现象学已经成为一种标准，并且发端于一种共享的人类本质和状况。当然，灵魂迷失并不是整合西方和非西方人群中关于抑郁的多样化体验的最好方式，但是它确实表明西方式的对于抑郁现象学的存在主义理解存在着偏颇之处，并且提供了在现时可行的研究的基础上发展出一个更完善的跨文化现象学的可能性。
跨文化研究证实抑郁（不论是作为一种情感还是一种疾病）应该被理解为一种生理过程、心理-社会情境以及世界的不同文化类型之间互动的产物，正是在这种互动中，关于抑郁体验的那些共通的以及独特的方面都汇聚起来。

2019-05-11 15:31:52 回应

在许多非西方社会，躯体化（个体和个体间苦痛通过一种生理疾病的习惯用语表达出来，包括在此基础上进行的一种求医模式）已经成为生活苦难的一种首要表达方式。也就是说个体经历了严重的个人和社会问题，却通过身体这一媒介来解释、表达、体验和应对这些问题。个体的损失、所遭受的不公正、经历的失败、冲突都被转化成关于疼痛和身体障碍的话语，这事实上是一种关于自我以及社会世界的话语和行动的隐喻。身体调节着个体的感受、体验以及对社会生活中问题的解释。精神疾病是一个显著的例子。
中国的抑郁症患者可能并没有把悲伤作为一个显著的症状。即使他们意识到了烦躁不安的问题，他们也可能由于害怕中国文化中对精神疾病的强势污名化倾向而压制和掩饰他们的抑郁感受。或者，躯体化倾向可能从另一个侧面反映了中国人在表述内在感受方面的困难。“对于中国工人阶级中的多数人来说，他们更习惯于具体的表达方式，而精神层面的概念化也许看似过于抽象了”。
中国人受文化形塑的心理过程导致他们压制自己的苦痛情感。这些过程包括，社会关系的和谐高于潜在的、破坏性的以及自我中心的内在精神体验的表达；认知处理机制系统地使用苦痛的外在化而非内在化的术语；对于在家庭范围外公开口头表达个人苦痛持强烈的负评价，这样做被看作是尴尬而可耻的；借助丰富的文化代码对心理社会问题使用躯体化的隐喻；希望避免情感疾病给家庭带来的强势污名。而且，在中国社会，身体问题而非心理问题才是寻求帮助的合理缘由。身体问题具有社会标记，而心理问题没有。传统医学认为，健康即情感平衡，而疾病与情感过度或者失制有关。在传统中国文学中，情感是通过身体动作、服饰、环境描写以及富有寓意的语言微妙而间接地描绘出来的，而不是通过直接的语言表达出来的，后者被认为是迟钝而粗鄙的。我推想，这些以及其他的传统文化概念和规范决定了中国人采用一种身体性术语来表达个人和社会的痛苦。
在社会结构更紧密的地方，社会控制机构（从传统上来说是宗教，现在则是政治监控）限制了关于自我和社会的话语，而集体体验和表达的意识形态对苦痛的身体性和其他习惯用语的强调，躯体化就会盛行。但是对于一个本土文化系统来说，并不是所有成员都有着相同的发展躯体化的危险。本土文化背景调节着社会对个体的影响、文化对疾病的影响。中国社会中的神经衰弱概念印证了这些观点。不过要理解中国的神经衰弱概念，就必须超越心理学和生理学的解释。必须通过实证研究和个案研究把躯体化的社会源头和后果、抑郁的原因和后果放在一起进行分析。

2019-05-11 15:50:08 1人喜欢 回应

医生与病人的对话方式是家长式的、审问似的、纯医学性的，看病结束，医生通常会给病人开一个药方或者治疗方案。治疗包括电疗、注射、谈话，治疗都是在屋子里公开进行的。这种高度公开的背景对谈论个人和社会问题有很大的限制，也对病人保存病历有影响（病例通常过一段时间就变得脏兮兮、皱巴巴），这也助长了医生在书写病历的时候使用一些委婉的说法或者使用症状术语而不是病原学术语。
对大多数病人来说，主要的人格问题通常是长时间的、消极的自我概念以及缺乏自信、对自身无能的害怕和觉得自己对社会无用的感觉：换句话说，就是个人的去道德化。伴生物就是不正常的对身体过程的关注，成为一种弥漫、笼罩在自我和社会环境上的乌云，是一种自我否定的内省，一种异化的专注。
许多对情感不适的表达是不具体的、未细化的、或者只是稍微细化的，而不是已经分化和细化的。前者包含易怒、不愉快-不高兴、一般性的或者模糊的害怕、焦虑不安。因而相对于情感状态而言，许多神经衰弱病人能够更好地区分躯体状态，这与病人认为什么事主要问题，什么应该得到最大的关注也是一致的。最常见的认知不适——记忆丧失或者记忆变遭——已经成为了抑郁的神经心理性伴生物，是大脑功能的一种典型的、可以测量的认知性缺陷。
尽管中国对宗教治疗的压制很积极，但我们的样本中几乎有四分之一的病人都参与了这种治疗。尽管我们的研究地是一个大城市，也有14%的病人向巫医、巫师和其他宗教专家寻求帮助，这显示民间治疗在中国仍然很活跃。特殊的食物、补品、饮食改变、中药、西式的 身体锻炼（按降序排列）是最常见的自我治疗方式。老百姓也求助于自己给自己开的西药，要么是病人自己已有的药，要么是从药店买的药，这种现象不多。也许因为病人不太愿意向研究者承认这种事，因为他们自己可能就是西医，而自己开药在中国大陆受到控制要比在台湾地区和香港强得多，在港台，这种形式的自我照顾是很常见的。
病人鲜明地拒绝“抑郁症”这一精神病学标签，而重新肯定“神经衰弱”这一器质性医学标签。不仅是我们提到的传统中国文化因素而且更新的政治思想都助长了这一行为。在“伟大的”无产阶级“文化大革命”期间，所有的精神病，包括最著名的抑郁症，都被激进分子质疑为错误的政治思想。这种思想的残余仍然影响着抑郁症这个词，它意味着退缩和消极，在中国那种政治热情激荡的情绪化大环境中，这种行为看似令人怀疑，意味着背叛和另类。

2019-05-11 22:12:42 回应

在当前的中国社会，严密的社会控制是通过弥散在工作单位中来达成的，而工作单位是一种总体性的机构（个体在单位中吃、睡、交朋友、获得批准才能结婚、平且日常生活的绝大多数活动都是在单位中进行的），疾病让病人能够对一些容易变成压迫性的情境进行一些额外的、有限的个人控制。病人可以使用疾病症状为理由来获得休息而远离工作，也可以借此改换分配给自己但自己自己并不喜欢的工作。
从历史传统上来说，同样的现象可能早就出现了，这是一种在家庭、宗族、村庄和帝国场景下能够抹平威权主义控制对个体的冲击的方式。因而，传统意义上的夫妻、婆媳、地主农民、君臣之间的压迫性关系可能在某种程度上一直是可以根据个人处境来讨价还价的，其中疾病就是一个强有力的工具。
目前的中国与西方一样，妇女担负着职业和家庭责任双重负担，这种负担超过她们丈夫的负担和她们的母亲以前承受的负担；中国与美国的情形一样，这种双重负担是一种重要的导致精神问题的因素。
肖已经失去了家庭、工作和医疗关系的支持，所有人都把她看作一个旷工者。被贴上了这样的标签，她的疾病行为（她对此并不负有主要责任）就不再合法了，因而也不能再发挥合法的社会功能（改变工作、请假、引起家庭和朋友的同情）精神疾病首先产生了躯体性不适，接着破坏了病人使那些不适具有社会合法性的努力。全世界的精神科医生都非常了解这种情况。这说明躯体化的用途是有社会局限性的，精神性问题在日常生活中也限制了躯体化的作用。与肖一样的病人既不是社会的囚犯，也不是医学障碍症的生物性意义上的囚犯。事实上，他们被囚禁在个人内在病理的牢笼里；他们也是被一种个性所囚禁，这种个性不仅产生疾病和自我欺骗，并且导致社会异化甚至污名化。
这种沮丧的状态显然并不是所有甚至大多数“文革”幸存者的经历。正如之前提到过的，抑郁患者的那些特别的容易受影响的因素使他或者她更容易受到重大生活事件的影响而导致负面的健康后果。但是“文化大革命”不能被简单地看作另一个生活事件——比如结婚、离婚、失业——尽管“文革”的确是一个更为严重的 生活事件。“文革”从开始到结束至少延续了十年，包括了一系列生活事件（背井离乡、分离、损伤、威胁）。而且，“文革”让许多家庭和社会网络分崩离析，摧毁了社会支持系统。个体遭遇的各种威胁甚至耗尽了个人的应对资源，这些威胁包括对身体、自我、家庭、工作、朋友关系和政治信仰的威胁。而且，对于大多数个体来说，应对技术在社区冲突的熔炉中也都系统性地崩溃了。退缩、拒绝、消极的 辞职、请假、病休——和许多其他的应对过程一样都没有改变。因此，易受影响的个体被长期的严重张力之下，外在的帮助很少，而对内部资源的束缚又很多。在这种情况下，许多个体没有崩溃简直令人吃惊。

2019-05-11 22:35:36 回应

当我们生病的时候，我们首先体验到的是病痛：我们感觉到症状，给症状贴上标签，和别人交流症状，解释症状，并且应对症状，通常我们不是独自进行这些行为的，而是与家人、朋友、同事以及我们的社会网络中的其他成员一起进行的。在这个社会网络中，我们针对症状的标签、就诊的选择、利弊平衡进行沟通，这些行为既是由日常生活世界中的鲜活的病痛体验导致的，也会对后者产生影响。个人的、互动的、文化的规范引导着这种活生生的体验。也就是说，共享的文化信仰（关于身体、自我、特定症状及一般意义上的病痛）、我们所处的具体社会情境，以及个体方面的因素（性格、应对方式、以前的经历等等）与我们针对特定病痛的解释模式一齐指引着我们在生病的时候如何与人交流我们的苦痛、如何诊断治疗、如何考虑和管理病痛造成的生活问题、如何与社会现实交涉、如何向我们自己和他人解释病痛的含义。
正如普莱斯纳精彩指出的那样个，人之为人的本质特征正是身体体验的可以调节的本质；身体过程是通过我们把它们理解（更多是以一种经验的和非言辞的模式，而不是话语的模式）为我们生活中富有含义的事件和关系而被调节的；那种理解（以一种非二元论的互动注意的方式）变成了病痛本身的身体过程的组成部分。我们有着一个生病的身体（一个真实的我分离的“它”），同时我们也是生病的身体本身（疾病就是我）。这么看来，病痛的含义既是生理的，也是社会的。在由身体调节的社会现实的鲜活体验中，这就是一座象征的桥梁，一个社会-躯体网络，它把头疼与失败、愤怒与头晕、损失和去道德化与疲惫联系在一起。
无独有偶，米坎尼克的研究指出，压力可以对一个容易受影响的个体产生作用，致使完全正常的身体反应被误解为病痛的症状，或者更可能的是，情感唤起和个人苦痛的精神-生理联合体被放大了，并被贴上了病痛的标签。当这种情况发生的时候，精神的和躯体的症状可能由于个人或者文化原因没有得到区分，因而也不可能得到分开的表达。
中国文化中的慢性病痛行为从历史上来说就有特别的用途。儒家学者-官僚有着称病隐退的长期传统，以避开危险的政治环境、全身而退。早期中国政府的许多著名的儒家官员采用过这种办法。我访问过的几个病人在文革期间似乎也这样运用过他们的病痛行为。慢性神经衰弱让几个干部在即将被大批判吞噬的时候成功地避免了惹火上身，但是对于多数人来说，这个办法所起的作用似乎很短暂，结果也不是太成功。这是一个政治产生病痛习语的例子，值得进行系统性研究。
人类苦痛的社会根源正是权力的地方场景，它导致了资源的分配是不平等的，大规模的社会政治、经济和生态力量的影响的传递也是不公平的，把特定的人群置于最大的社会压力之下。微观背景可能体现为糟糕的婚姻关系，妻子的自尊遭到文化规范维系的夫妇交流系统和关系不睦的系统性破坏，或者体现为一种与上级之间的压迫性的关系，具体表现为权威与服从之间的等级化的结构辩证法和特定个体之间的冲突，或者体现在学校和其它异化社区的冲突场景，个体自我饱受攻击。有时，宏观的社会根源因素对地方场景产生的影响很小；但在其它时候，比如“文化大革命”，这种影响就可能是决定性的。

2019-05-12 15:26:49 回应