觋祉对《中药亲试记》的笔记(57)
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第6页 石膏解,青盂汤
出自<关东火神张存悌医案医话选> 作者:张存悌
(补充:错误,此人是当代人,此书是节选张锡纯的书
方子是张锡纯自己的参见http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/yixuezhongzhongcanxilu/513-29-1.html
)
荷叶禀初阳上升之气,为诸药之舟楫,能载清火解毒之药上至头面,且其气清郁,更能解毒逐秽,施于疫毒诸证尤宜也。至于叶宜取其浮水者,以贴水而生,得水面轻气最多 ,故善发表。
PS:看医书使用google真帅:)
青盂汤
治瘟疫表里俱热,头面肿疼,其肿或连项及胸。亦治阳毒发斑疹。
荷叶(一个用周遭边浮水者良鲜者尤佳) 生石膏(一两,捣细) 真羚羊角(二钱,另煎兑服)知母(六钱) 蝉蜕(三钱,去足土) 僵蚕(二钱) 金线重楼(二钱,切片) 粉甘草(钱半)
荷叶禀初阳上升之气,为诸药之舟楫,能载清火解毒之药上至头面,且其气清郁,更能解毒逐秽,施于疫毒诸证尤宜也。至叶宜取其浮水者,以贴水而生,得水面轻气最多,故善发表。
如浮萍之生于水面,而善发汗也。
金线重楼,一名蚤休,一名紫河车草。味甘而淡,其解毒之功,可仿甘草。然甘草性温,此药性凉,以解一切热毒,尤胜于甘草,故名蚤休。言若中一切蛊毒,或蝎螫蛇咬、或疮疡用之而皆可早早止住。古蚤与早,原相通也。古谚赞蚤休曰∶“七叶一枝花,深山是我家。痈疽遇着我,一似手捻拿。”盖此物七叶对生茎腰,状如莲花一朵,自叶中心出茎,至巅开花一朵,形扁而黄,花上有黄丝下垂,故又名金线重楼。重楼者,其叶与花似各作一层 [popexizhi: 查了图片,真的很漂亮,看见形状就知道这个描述的准确了。:)
]
。其名紫河车草者,盖紫河为初生之地点,其处蕃多,可采之盈车,俗名为草河车误矣。其形状皮色皆如干姜。若皮不黄,而微带紫色者,其味必微辣而不甘,含毒性,即不可用。若无佳者,方中不用此味亦可。[popexizhi:锦上添花之用而已]
羚羊角与犀角,皆性凉而解毒。然犀禀水土之精气而生,为其禀土之精,故能入胃,以消胃腑之实热。为其禀水之精,故又能以水胜火兼入心中,以消心脏本体之热力。而疫邪之未深入者,转因服犀角后,心气虚冷,不能捍御外邪,致疫邪之恣横,竟犯君主之宫,此至紧要之关系,医者不可不知[popexizhi:邪热未入心者不可用犀牛角的原因]
。羚羊角善清肝胆之火,兼清胃腑之热。其角中天生木胎,性本条达,清凉之中,大具发表之力。
[popexizhi:开始以为是泻肝胆之火,现在看来是补肝胆而去火的吧?!辛凉吗?]
与石膏之辛凉,荷叶、连翘之清轻升浮者并用,大能透发温疫斑疹之毒火郁热,而头面肿处之毒火郁热,亦莫不透发消除也。曾治一六岁孺子,出疹三四日间,风火内迫,喘促异常。单投以羚羊角三钱,须臾喘止,其疹自此亦愈。夫疹之毒热,最宜表散清解,乃至用他药表散清解无功,势已垂危,而单投以一味羚羊角,即能挽回,其最能清解而兼能表散可知也。且其能避蛊毒,《神农本草经》原有明文。疫病发斑,皆挟有毒疠之气也。[popexizhi:好高的评论啊,这样看来羚羊角上上品药了:)]
僵蚕乃蚕将脱皮时,因受风不能脱下,而僵之蚕。因其病风而僵,故能为表散药之向导,而兼具表散之力。是以痘疹不出者,僵蚕最能表出之。不但此也,僵蚕僵而不腐,凡人有肿疼之处,恐其变为腐烂,僵蚕又能治之,此气化相感之妙也
。[popexizhi:这蚕要受到多大的风啊???]
疫与寒温不同。寒温者,感时序之正气。因其人卫生之道,于时序之冷暖失宜,遂感其气而为病。其病者,偶有一二人,而不相传染。疫者,感岁运之戾气。因其岁运失和,中含毒瓦斯,人触之即病。《内经》刺法论所谓无问大小,病状相似者是也。其病者,挨户挨村,若摇役然,故名曰疫,且又互相传染也。《内经》本病论有五疫之名,后世约分为寒疫、温疫。治温疫,世习用东垣普济消毒饮。治寒疫,世习用巢谷世圣散子。然温疫多而寒疫少,拙拟之清盂汤,实专为治温疫设也[popexizhi:这个看僵蚕是怨气没有突出蚕茧,而死后此冲破之力依然在啊:)是冤魂蚕蛹啊:)]
僵蚕乃蚕将脱皮时,因受风不能脱下,而僵之蚕。因其病风而僵,故能为表散药之向导,而兼具表散之力
。是以痘疹不出者,僵蚕最能表出之。不但此也,僵蚕僵而不腐,凡人有肿疼之处,恐其变为腐烂,僵蚕又能治之,此气化相感之妙也
。[popexizhi:这蚕要受到多大的风啊???]
疫与寒温不同。寒温者,感时序之正气。因其人卫生之道,于时序之冷暖失宜,遂感其气而为病。其病者,偶有一二人,而不相传染。疫者,感岁运之戾气。因其岁运失和,中含毒瓦斯,人触之即病。《内经》刺法论所谓无问大小,病状相似者是也。其病者,挨户挨村,若摇役然,故名曰疫,且又互相传染也。《内经》本病论有五疫之名,后世约分为寒疫、温疫。治温疫,世习用东垣普济消毒饮。治寒疫,世习用巢谷世圣散子。然温疫多而寒疫少,拙拟之清盂汤,实专为治温疫设也[popexizhi:这个看僵蚕是怨气没有突出蚕茧,而死后此冲破之力依然在啊:)是冤魂蚕蛹啊:)]
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第7页 白虎汤
附录:
http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/yixuezhongzhongcanxilu/513-28-3.html 中
镇逆白虎汤
治伤寒、温病邪传胃腑,燥渴身热,白虎证俱。其人胃气上逆,心下满闷者。生石膏(三两,捣细) 知母(两半) 清半夏(八钱) 竹茹粉(六钱)用水五盅,煎汁三盅,先温服一盅。病已愈者,停后服。若未全愈者,过两点钟,再温服一盅。《伤寒论》白虎汤,治阳明腑热之圣药也。盖外邪炽盛,势若燎原,胃中津液,立就枯涸,故用石膏之辛寒以祛外感之邪,知母之凉润以滋内耗之阴。特是石膏质重(虽煎作汤性亦下坠),知母味苦,苦降与重坠相并,下行之力速,胃腑之热或难尽消。且恐其直趋下焦而为泄泻也,故又借粳米之浓汁、甘草之甘味,缓其下趋之势。以待胃中微丝血管徐徐吸去,由肺升出为气,由皮肤渗出为汗,余入膀胱为溺,而内蕴之热邪随之俱清,此仲景制方之妙也。[popexizhi: 这里是张对仲景原始方子的分析,下面才是最精彩的,张 寿甫 对 此方中的 粳米和甘草 是很有意见的,“恣用破气之药,伤其气分,不能托邪外出,将邪陷愈深,胀满转不能消,或更增剧。试观《伤寒论》多有因误下伤其气分,成结胸,成心下痞硬证,不可不知也” 而 寿甫 所以改用清半夏,和竹茹 的原因 。]然病有兼证,即用药难拘成方。犹是白虎汤证也,因其人胃气上逆,心下胀满,粳米、甘草不可复用,而以半夏、竹茹代之,取二药之降逆,以参赞石膏、知母成功也。一妇人,年三十余,得温证。始则呕吐,五六日间,心下满闷,热而且渴。脉洪滑有力,舌苔黄浓。闻其未病之先,曾有郁怒未伸,因得斯证,俗名夹恼伤寒。然时当春杪,一得即不恶寒,乃温病,非伤寒也。为疏此方,有一医者在座,疑而问曰∶此证因胃气上逆作胀满,始将白虎汤方,另为更定。何以方中不用开通气分之药,若承气汤之用浓朴、枳实,而惟用半夏、竹茹乎? [popexizhi:此处借用他人之口,概述白虎汤的用意与药的问题,以及寿甫的改良之处]
答曰∶白虎汤用意,与承气迥异。盖承气汤,乃导邪下行之药,白虎汤乃托邪外出之药。故服白虎汤后,多有得汗而解者。间有服后未即得汗,而大热既消,其饮食之时,恒得微汗,余热亦由此尽解。若因气逆胀满,恣用破气之药,伤其气分,不能托邪外出,将邪陷愈深,胀满转不能消,或更增剧。试观《伤寒论》多有因误下伤其气分,成结胸,成心下痞硬证,不可不知也。再试观诸泻心,不轻用破气之品,却有半夏泻心汤。又仲景治“伤寒解后,气逆欲呕”有竹叶石膏汤,半夏与石膏并用;治“妇人乳、中虚、烦乱、呕逆”有竹皮大丸,竹茹与石膏并用,是半夏、竹茹善降逆气可知也。今师二方之意,用之以易白虎汤中之甘草、粳米,降逆气而不伤正气,服后仍可托邪外出,由汗而解,而胀满之证,亦即消解无余。此方愚用之屡矣,未有不随手奏效者。
医者闻言省悟,听愚用药,服后,病患自觉胀满之处,如以手推排下行,病亦遂愈。
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第7页 石膏解-寒解汤
P7 病例中"以苏子降气汤,兼散风清火之品,数剂,病益进"的所解之药。
http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/yixuezhongzhongcanxilu/513-27-3.html
3.寒解汤
治周身壮热,心中热而且渴,舌上苔白欲黄,其脉洪滑。或头犹觉疼,周身犹有拘束之意者。生石膏(一两,捣细) 知母(八钱) 连翘(一钱五分) 蝉蜕(一钱五分,去足土)或问∶此汤为发表之剂,而重用石膏、知母,微用连翘、蝉蜕,何以能得汗?答曰,用此方者,特恐其诊脉不真,审证不确耳。果如方下所注脉证,服之复杯可汗,勿庸虑此方之不效也。盖脉洪滑而渴,阳明府热已实,原是白虎汤证。[popexizhi:这也是用生石膏和知母的原因吧?!]特因头或微疼,外表犹似拘束,是犹有一分太阳流连未去。[popexizhi:什么是“一分太阳流连未去”??]故方中重用石膏、知母以清胃府之热;【popexizhi:看来可以把生石膏+知母的方做清胃热的必备解答之一了:)】而复少用连翘、蝉蜕之善达表者,引胃中化而欲散之热,仍还太阳作汗而解。【popexizhi:这个就是传说的“一分太阳流连未去”,用连翘、蝉蜕使其达表,散其热吧?!,足太阳膀胱-,这里说的太阳做汗,说的的膀胱的发汗方式吗?!】斯乃调剂阴阳,听其自汗,非强发其汗也。[popexizhi:是助太阳以力,不是用药引导,好赞的配比和出发点]况石膏性凉(《神农本草经》谓其微寒即凉也)味微辛,有实热者,单服之即能汗乎?【popexizhi:寿甫的意思是生石膏之性,是自己出不来汗的啊?!!】
曾治一少年,孟夏长途劳役,得温病,医治半月不效。后愚诊视,其两目清白,竟无所见,两手循衣摸床,乱动不休, 语不省人事。其大便从前滑泻,此时虽不滑泻,每日仍溏便一两次。脉浮数,右寸之浮尤甚,两尺按之即无。因此证目清白无见者,肾阴将竭也。手循衣摸床者,肝风已动也【popexizhi:这个好奇怪,一个动作为什么也是病症还和肝风有关???】。病势之危,已至极点。幸喜脉浮,为病还太阳。【popexizhi:浮脉是太阳病,是一定吗?!】右寸浮尤甚,为将汗之势。
其所以将汗而不汗者,人身之有汗,如天地之有雨。
天地阴阳和而后雨,人身亦阴阳和而后汗。
此证尺脉甚弱,阳升而阴不能应[popexizhi:雨为阳升而阴应:)],
汗何由作?当用大润之剂,峻补真阴,济阴以应其阳,必能自汗。遂用熟地、玄参、阿胶、枸杞之类,约重六七两,煎汤一大碗,徐徐温饮下,一日连进二剂,即日大汗而愈。
审是,则发汗原无定法。当视其阴阳所虚之处,而调补之,或因其病机而利导之,皆能出汗,非必发汗之药始能汗也。【popexizhi: 这也是法无定法,但通晓原理,知道病机就可自然知道步骤了,这个不正是性能分析中讲到的知道模型后,才能分析性能瓶颈吗?!嘻嘻,本来都是同理不同对象的事,只是这个模型的建立和当前状态的测量都是要学习和实践的啊!:) 是不是可以感慨trace,bcc工具和诊脉,望问之术是一个等级上的了:),我只是妄图解释自己看中医和定位瓶颈分析是做相同之事,不要太理解我,抽风中而已:)】
按∶寒温之证,原忌用粘腻滋阴、甘寒清火,以其能留邪也。而用以为发汗之助,则转能逐邪外出,是药在人用耳
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第7页 石膏解-通变白虎加人参汤
http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/yixuezhongzhongcanxilu/513-21-7.html
治下痢,[popexizhi:下坠,医称内急外重,有便意浓,但不下畅。这个是大肠(手阳明之腑)的热吗?白虎汤的原始用意是泄脾胃的,是土,不是金,但是如果这里是大肠就是金了,应该不是吧?!]
或赤、或白、或赤白参半,下重腹疼,周身发热,服凉药而热不休,脉象确有实热者。
生石膏(二两,捣细) 生杭芍(八钱) 生山药(六钱) 人参(五钱,用野党参按此分量,若辽东真野参宜减半,至高丽参则断不可用) 甘草(二钱)
[popexizhi:从性味上看是补肝汤,之前的镇逆白虎汤是小泄脾汤,而这里的通变白虎加人参汤是是补肝汤?是脾胃之热过重反斥到肝了吗?土过伤木?]
上五味,用水四盅,煎取清汤两盅,分二次温饮之。
此方,即《伤寒论》白虎加人参汤,以芍药代知母、山药代粳米也。[popexizhi:芍药为酸为金入肺,被代替的是知母,知母为苦寒入肾,已补金代替补肾?;山药为干平,入脾胃,粳米为酸,寒入肺,得秋气最盛者,哦,这个应该是芍药替代粳米入肺,山药代替知母,从入肾变成入脾胃,怕补肝过剩的使药。 ]
痢疾身热不休,服清火药而热亦不休者,方中医书多诿为不治。夫治果对证,其热焉有不休之理?[popexizhi:寿甫怒了:)]
此乃因痢证夹杂外感,其外感之热邪,随痢深陷,永无出路,以致痢为热邪所助,日甚一日而永无愈期。[popexizhi:这个是外感热邪+痢入了下焦了吧?!]
惟治以此汤,以人参助石膏,能使深陷之邪,徐徐上升外散,消解无余。[popexizhi:人参的助气,在这里也是挑逗深陷的热邪有膨胀的感觉了:)]
加以芍药、甘草以理下重腹疼,[popexizhi: 酸味收敛,芍药看来是入大肠了,甘草补其母,脾胃调理吗?]
山药以滋阴固下,[popexizhi: 山药是平干,入脾胃和甘草有同样的归经吧,但是这个多可资助胃阴,资生汤中特殊提到过,滋养胃阴使用的]
连服数剂,无不热退而痢愈者。
按∶外感之热已入阳明胃腑,当治以苦寒,若白虎汤、承气汤是也。
若治以甘寒,其病亦可暂愈,而恒将余邪锢留胃中,变为骨蒸劳热,永久不愈(《世补斋医书》论之甚详)。[popexizhi:甘寒,是补土但散热,看来这个阴虚引起的骨蒸,一定不能补土,以为补土就是泄水(肾),肾为阴液之源,都泄了就没法去除骨蒸感了。]
石膏虽非苦寒,其性寒而能散,且无汁浆,迥与甘寒粘泥者不同。[popexizhi:石膏为辛,补木泄土,客观上挽救了水]
而白虎汤中,又必佐以苦寒之知母。[popexizhi: 这是要不用仲景的方子了?!不是以芍药代替知母了吗????]
即此汤中,亦必佐以芍药,芍药亦味苦(《神家[popexizhi:?错字吧?不是农吗?]本草经》)微寒之品,且能通利小便。故以佐石膏,可以消解阳明之热而无余也。[popexizhi: 这样读来感觉寿甫上文中的“以芍药代知母”是有异议的 ]
一叟,年六十七,于中秋得痢证,医治二十余日不效。后愚诊视,其痢赤白胶滞,下行时,觉肠中热而且干,小便亦觉发热,腹痛下坠并迫。其脊骨尽处,亦下坠作痛。且时作眩晕,其脉洪长有力,舌有白苔甚浓。
愚曰∶此外感之热挟痢毒之热下迫,故现种种病状,非治痢兼治外感不可。遂投以此汤,两剂,诸病皆愈。其脉犹有余热,拟再用石膏清之,病家疑年高,石膏不可屡服,愚亦应征他往。后二十余日,痢复作。延他医治疗,于治痢药中,杂以甘寒濡润之品,致外感之余热,永留肠胃不去,其痢虽愈,而屡次反复。延至明年仲夏,反复甚剧。复延愚延医,其脉象、病证皆如旧。因谓之曰,去岁若肯多服石膏数两,何至有以后屡次反复,今不可再留邪矣。仍投以此汤,连服三剂,病愈而脉亦安和【popexizhi: 寿甫对此症状使用甘寒的治疗是很有感触啊,不过这里popexizhi发现,此外感热邪+痢入了下焦的病拖了一年还可以在原位置看来是还没有更加深入啊:)】
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第9页 石膏解-炙甘草汤
http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/yixuezhongzhongcanxilu/513-38-13.html
陷胸、泻心诸方,
大抵皆治外感之实证,[popexizhi: 这里的“大抵”, 寿甫很少使用这么不确定的字眼的]
乃有其证虽属外感,而其人内亏实甚者,则《伤寒论》中炙甘草汤所主之证是也。
《伤寒论》原文∶伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
脉之跳动,偶有止时,其止无定数者为结,言其脉结而不行,是以中止也;[popexizhi:结者,偶然停止。]
止有定数者曰代,言其脉至此即少一跳动,必需他脉代之也。[popexizhi: 代者,定然少一跳,需要替代。]
二脉虽皆为特别病脉,然实有轻重之分,盖结脉止无定数,不过其脉偶阻于气血凝滞之处,而有时一止,是以为病犹轻;[popexizhi: 偶然为轻]
至代脉则止有定数,是脏腑中有一脏之气内亏,不能外达于脉之部位,是以为病甚重也。[popexizhi: 定数为重]
其心动悸者,正其结代脉之所由来也。
【炙甘草汤方】甘草四两炙,生姜三两切,桂枝三两去皮,人参二两,生地黄一斤,阿胶二两,麦门冬半升,麻子仁半升,大枣三十枚擘。[popexizhi: 这里的用量好大啊,加起来都有二斤了吧???:)]
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓纳胶,烊化消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。[popexizhi : 这个分析从下文解释的 生地黄+清酒+水 做熟地黄使用,基本可以推断这个是补脾胃的方向。 还要吐槽的是这个半升和多少枚 真的让自己好晕,这个如何和重量单位量同时计算呢?不过倒是可以在生活中试试,升的容器和枚的统计概念:) ]
炙甘草汤之用意甚深,而注疏家则谓,方中多用富有汁浆之药。为其心血亏少,是以心中动悸以致脉象结代,故重用富有汁浆之药,以滋补心血,为此方中之宗旨,不知如此以论此方,则浅之乎视此方矣。[popexizhi: 看来寿甫要吐槽了:)]
试观方中诸药,惟生地黄(即干地黄)重用一斤,地黄原补肾药也,惟当时无熟地黄,多用又恐其失于寒凉,故煮之以酒七升、水八升,且酒水共十五升,而煮之减去十二升,是酒性原热,而又复久煮,欲变生地黄之凉性为温性者,欲其温补肾脏也。[popexizhi: 寿甫在十全汤中提到所说的地黄定然为生地黄,看来仲景的时代是没有熟地黄的:) ]
盖脉之跳动在心,而脉之所以跳动有力者,实赖肾气上升与心气相济,是以伤寒少阴病,因肾为病伤,遏抑肾中气化不能上与心交,无论其病为凉为热,而脉皆微弱无力,是明征也。【popexizhi: 寿甫分析的结代的原因是肾不足,使肾气上升与心气交,这脉才如此,凉热都有可能。】
由斯观之,是炙甘草汤之用意,原以补助肾中之气化,俾其壮旺上升,与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血,则犹方中兼治之副作用也,犹此方中所缓图者也。
方中人参原能助心脉跳动,实为方中要药,而只用二两,折为今之六钱,再三分之一,剂中只有人参二钱,此恐分量有误,拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参,而不用辽参,盖辽参有热性也。[popexizhi:古方中参都要做党参处理]
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第10页 石膏解_白虎加人参——治产后温热
从来产后忌寒冷,这石膏用的真的有勇气啊
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第12页 石膏解-白虎加人参汤
http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/yixuezhongzhongcanxilu/513-28-4.html
4.白虎加人参以山药代粳米汤
治寒温实热已入阳明之府,燥渴嗜饮凉水,脉象细数者。[popexizhi: 通变白虎汤中此位置为脉象为实热者,本处是"脉象细数",注意区别]
生石膏(三两,捣细) 知母(一两) 人参(六钱) 生山药(六钱) 粉甘草(三钱)上五味,用水五盅,煎取清汁三盅,先温服一盅。病愈者,停后服。若未全愈者,过两点钟,再服一盅。至其服法详细处,与仙露汤同。
[popexizhi: 与通变白虎汤的最大区别是,此方子如果所是小部肝汤,只有君臣使,无佐药,而通变白虎汤是君臣佐使都有的小补肝汤,本方中无酸味药,但多了苦的知母,这个在白虎汤原方解中寿甫特别说明其好处,但是这个现在自己唯一可以想到的几个:
1. 大补肝汤可以虚则补其母用,入肾补木之母;
2.如果是泄脾胃,这个可以是脾胃太强所致,补气所克之水。好吧,有点儿晕,记录一下吧?!]
伤寒法,白虎汤用于汗、吐、下后当加人参。究之脉虚者,即宜加之,不必在汗、吐、下后也。愚自临证以来,遇阳明热炽,而其人素有内伤,或元气素弱,其脉或虚数,或细微者,皆投以白虎加人参汤。[popexizhi: 以人参入方,用的是党参,入脾胃的甘,这个垫子不止厚,还要给正气的]
实验既久,知以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使元气素虚者,不至因服石膏、知母而作滑泻。[popexizhi: 只知粳米为金入肺,不知还可以调和胃气。这里的山药看来和人参有同用啊]
且山药多含有蛋白之汁,最善滋阴。白虎汤得此,既祛实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。愚用此方救人多矣。
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第14页 石膏解-来由案例
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第15页 石膏解_石膏+阿司匹林
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第20页 石膏解_寒温阳明病之石膏解
寒温阳明之病,与白虎汤之用,寿甫与当时的感触,常医的对生石膏的微寒的认识错误特别分析,这里可以看到从《内经》的“冬伤于寒,春必病温” 的解释,这里popexizhi的理解是内气感时节之气无法在正常的通道,被阻止后的存留为宿疾的验证 ,这里的冬日之温热,对应的应该夏季的内寒的存留应该也相同的问题推理但是是什么药呢?!期望后面有答案。
石膏解到这里看完了,本想写一个个更大总结,这里先写一个简单的笔记记录,回头把这里的用到的发方剂和可圈可点的推论都好好thinking map一下 。寿甫太厉害的,突然让晚辈有高山安可仰的慨叹。
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