《病有所医当问谁》试读:这算哪门子“市场化”?

这算哪门子“市场化”?差不多众口一词,国内外不少专家都说,中国医疗卫生亟待解决的种种问题是因为“市场化”造成的。为了避免无的放矢,先把我读到的代表性言论举证如下: ●2003年,香港中文大学教授王绍光撰文指出,中国公共卫生形势之所以恶化,“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长,其二就是迷信市场。根据王文,“20世纪90年代以后,建立市场经济被确立为改革的目标,医疗卫生事业也逐步被推向市场”,而最后结果是,“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”。见王绍光:《中国公共卫生的危机与转机》,载《比较》2003年第7期。 ●2005年,由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告,在讴歌“计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出”之余,该报告指证,中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”,其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”,而“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。见国务院发展研究中心课题组:《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)》,载《中国发展评论》2005年增刊。 ●同年,北京大学中国经济研究中心李玲教授也发表文章,不加引证地重复上引王、葛等人发现的问题,即中国的高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”,且在投入增加的条件下,“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙:“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标,盲目地将医疗卫生推向市场。”见李玲:《中国应采用政府主导型的医疗体制》,载《中国与世界观察》2005年第1期。 以上表明,几方专家已就中国医疗卫生的现状达成了高度一致的共识,这就是改革开放以来,中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来,由于医疗卫生的特殊性,所以导致市场化医改路线必然失败,而新的医改总方向,顺理成章就应该是反市场之道的“政府主导”。 这里涉及的问题不少。不过为了厘清症结所在,本文首先集中辩论问题的现状,即“我国医疗卫生体制到底是不是已经完成了市场化”?理由是这样的,对现状的判断比诸如市场化医改好还是不好、应该还是不应该以及未来医改要不要以“政府主导”等问题,较少受到论者主观价值观的干扰,因此更有可能达成认识上的一致。更重要的是,对体制现状的判断是进一步改变体制政策建议的基础。因为实在无法想象,一个误断病情的大夫居然可以开出妙手回春的处方。 对不少人而言,我国医疗卫生已经走上市场化之路,是一个不言自明的现实。难道不是吗?现在国人看病皆要自己花钱(无论直接掏个人腰包支付,还是经由社保或税收代为支付);公、私医院不但“有病无钱莫进来”,更利用信息和技术的优势地位,诱导病家看病多花钱——如此这般一头买进,一头卖出,不是市场是什么?医疗服务的买卖如此普遍,不是“市场化”又是什么? 数据似乎也说明问题。据统计,2005年全国卫生总费用(即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”)比1978年增长了7765倍,其中,居民个人现金卫生支出增加了19975倍,远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。人们想,国民用于卫生保健的开支如此超高速增加,难道还不是“市场化”惹的祸? 是的,国人为医疗卫生服务花费了越来越多的钱财。不过,容我问一句,当大量购买力集中于医疗卫生服务的时候,医疗卫生的供给方面又做出了什么反应?这个问题不难回答,首先的结果当然就是医院和从事医疗卫生服务的人“发”了——或明或暗的收入滚滚而来,岂有不发之理?好,我们再问一句,当医疗机构和从业人员在需求集中增长的势头下大发利市之后,又有什么现象注定要接踵而来? 如果真是专家们言之凿凿的“市场化”,行医利市大发的消息一旦传出,挡不住天下英雄豪杰下定决心要破门而入——开设更多的医院和诊所,动员更多的人才学医,增加更多的医疗卫生服务——直到行医行当的“超额利润”被平均化下来。这就是说,要是真有市场化这回事,行医大发利市是第一反应,动员更多资源进入则是无可避免的第二反应。很清楚,前者是需求增长引发收入分配的变化,后者才是用价格机制重新配置资源。 循着这条简单的思路,我查验了以下问题:在卫生总费用(特别是个人卫生现金开支)急速增加的同时,我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少?结果令人吃惊(见表1):1978—2005年间全国的医院数目仅增加了101%,门诊部所增加了120%,医院、卫生院床位增加了70%(同期人口增加了36%,所以每千人床位只增加了6%);同期全国医护人员的增加数,医生88%,医师155%,护士多一点,也不过232%。就是说,相对于卫生总费用增长7765倍、个人卫生开支增长19975倍,所有医疗卫生供给方面的变化,最高是护士增加了2倍多,医师增加1倍半,其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加,皆不到1倍。难道是医护的“劳动生产率”更高了?没有。同期全国诊疗人次增加了也只不过40%。 这组现象有多个含义:(1)国人卫生费用和开支的增加,几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加,由此每次诊疗的花费急速上升了——“看病贵”是也;(2)每个医疗机构以至每个医护人员,平均计得的服务收入得到了几十倍甚至百十倍的增加;(3)医护人员的增长快于诊疗人次的增加,因此从整体上看我国医疗卫生服务的生产率并没有提升,虽然在不同医院之间,如我们以后要分析的那样,存在着极大的差异;(4)最重要的是,国人大把花钱于医疗卫生服务,居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长!在哪里见过这等“市场化”呢?也是改革开放以来,中国人的衣、食、住、行、用,发生了很大的变化。一般而言,从样样难的短缺时代,转入越来越多的产品供应充足、服务改善迅速、物美价廉之物充斥市场,其中最基本的轨迹,就是一旦需求集中,卖家大发利市,很快引来大批“后进分子”投资开厂设店,动员人力转行,钻研技术管理,很快形成产能、商能,然后各出其谋,或竞争杀价,或创新出怪,直到把一样又一样产品服务送入寻常百姓家。 恰恰是这些横向比较的经验,让我看出所谓“中国医疗卫生市场化”论的破绽。再重复一次,要辩论的问题不是市场化好不好、该不该,而是究竟中国的医疗服务是不是已经实现了市场化。王绍光把政府经费占卫生总费用比例的下降,当做医疗卫生市场化的根据。我认为他忽略了问:政府在降低卫生费用开支比例的同时,有没有开启医疗卫生服务准入的大门?葛延风及其课题组说:“各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。”假如他们说得对,为什么医疗卫生需求如此急速增加,平均医疗服务收费几十倍、百十倍提升,却没有刺激我国医疗机构和医护人员数量的相应增长?李玲文章批评“有人称由于市场竞争,电视已进入微利时代,那么医疗卫生也能通过市场竞争将价格降下来”,而她认定“医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源,引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法”。我认为她回避了一个简单的事实性问题:中国医疗卫生究竟是不是已经引入了市场机制? 当然无意统一什么才叫“市场化”,毕竟每个论者可以自己有一个定义而自圆其说。我认为重要的是要关注一个实质问题,这就是我国医疗卫生系统在需求高涨的情况下,为什么动员资源增加供给的能力如此低下?我认为,不论大家各有什么主张,这个问题不解决,改善我国医疗卫生服务的政策目标,即使不是空中楼阁,做起来也一定困难重重。下文再谈吧。 2007年1月22日医疗服务的资源动员要满足人民群众不断增长的需求,最基本的政策着眼点就是动员更多的资源产出更多、更好的产品,提供更多、更好的服务。这是改革开放以来,中国人的衣、食、住、行、用所以发生巨大改善的基本经验。不敢说,中国人的成绩已有资格笑傲天下;永远不能说,中国人的生活无须继续改善和提高了。但那些确实解决了问题的经验,应该成为目前看来还没有办好的事项——例如医疗卫生、教育之类——的参考。 凭借以上基点,本系列评论从一个可观察事实出发,这就是我国医疗卫生服务在需求猛增的情况下,资源动员的能力十分低下。上文报告过,作者发现1978—2005年间我国卫生总费用增加了7765倍、个人卫生开支增加了19975倍,而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1—2倍。 要是社会对医疗服务没有需求,动员很少的资源就很正常。举一个例子,现在城乡居民靠书信传递消息的,明显比过去少了。在这种情况下,没有更多的资源进入传统的邮政服务,不足为奇。与此相关,街头代写书信的服务也比过去大为减少——那是自然的萎缩,谁也不必为此大动干戈、兴师问罪的。 要是需求增长强劲,但存在一时难以逾越的供给障碍,结果引发市价猛涨,则是另外一种情况了。这方面可举石油为例。2005年我国原油的供给比1978年也不过只增加了1倍多,那可不是没有需求,而是探明的储量太少,远远无法满足市场需要,只好大大增加进口——高需求刺激了全球资源的动员;一时供不上来,涨价可也。 还有一种状况在制造业中常见,就是旺盛的需求持续刺激了资源的动员,直到形成所谓“产能过剩”,日趋激烈的市场竞争导致兼并,也压迫生产率提升,最后存活下来的企业数目可能很少,整个行业只用很少一点人力资源就产出了过去不可想象的巨大的产品数量。 仔细鉴别,医疗卫生服务与上述三种情况都不相同。第一,绝不是没有需求。事实上,“卫生总费用”和“个人卫生开支费用”都不足以完全反映医疗卫生服务的全部需求(这点以后再谈),即便如此,27年间7765倍和19975倍的增长,也说明了需求增长的强劲。第二,不存在难以逾越的供给障碍,因为组成医疗服务的要素无非就是专业人才、场地、建筑和设备,都可以源源不断地提供出来。第三,医疗是服务,重的是医生、护士的关照,无法靠“制造流水线”提升生产率,非动员更多的人力参与不可。给定这三点区别,我们认定,我国医疗服务的资源动员能力之低下,实在是一个相当反常的现象。 自己深受刺激的,是为什么医疗卫生系统动员人力资源的能力居然如此出人意料地低下?讲过了,1978—2005年间全国医生、护士人数增加之少,与同期卫生总费用的增加完全不成比例。那是改革开放以来的一个整体轮廓。深入进去,发现2005年全国卫生人员的绝对数,甚至低于历史达到过的最高水平!我查到的数据如下:2005年全国医生总数1938万人,医师总数1556万人,分别只及历史最高数2001年的923%和95%;期间虽然护士人数一直在增加,但医生和医师的数量大不如前,以致2005年全国卫生人员总数只及历史最高水平的97%! 最离谱的是,2005年全国医生人数不但低于历史最高水平,而且比1997年的还绝对减少了46595人。再一次重复,不是因为需求减少了:同期全国卫生总费用增加了17倍(增量绝对值是53998亿元),个人现金卫生开支增加了16倍(增量绝对值是2775亿元)。就是说,医疗服务的需求在增加,而医生作为满足需求的中坚力量,人数却在减少! 很难找到一个类似的现象。劳动密集的制造行业就免谈了吧:见过多少原来的“吴下阿蒙”,不过几年、十几年时间就把持了全球产量第一名。还不是需求刺激,动员资源,干干干、学学学,仿佛不经意之间就搞上去了?1997年我国懂网络技术的人才寥寥无几,现在又怎么样了?其他诸如金融、外语、音乐、体育、美术,凡有市场招手的,无不吸引了足额的人才争相进入。就连同病相怜的教育部门,似乎也比医疗强。别的不论,至少教授的数目总是直线上升的吧? 想来想去,还是选餐饮作为医疗的合适参照。两者都是服务业,都涉及生命健康(虽然程度有所不同),也都受所谓“信息不对称”、“外部性”以及“供方诱导消费”之类的困扰。更重要的是,没有谁可以否认今天我国的餐饮业是一个如假包换的市场化行当——完全符合一些专家对医疗服务体制特点的指控。那么,市场化的餐饮业,是不是也像“市场化”的医疗服务一样,面对急速上升的需求,资源动员的数量却绝对减少了呢? 没有。据统计,1978—2003年间(没有2005年的最新统计),全国餐饮业销售总额增长了112倍,同期餐饮网点的数目增加了33倍,从业人数则增加了17倍。就是说,需求量比网点和人员的增加,仅高出数倍而已。更有意思的是,1997年以来全国餐饮销售额增加了15倍,网点和人员则分别增加了43%和125倍。看明白了:在餐饮业,需求的强劲增加刺激了资源供给的增加,假以时日,资源动员的强度差不多可以直追需求的增长。 当然,医生的培养要难过厨师。可是,恰恰在查证了医生后备人才的状况之后,才让我对现存医疗卫生系统动员人力资源的能力差不多感到绝望。2005年全国医学本、专科招生人数有多少呢?387万。加上成人高等教育医学专业的招生人数,总共是58万!这里有扩招因素,而成人教育中很大一个比例的学生本身已经是医护人员。撇开这些,仅计普通大学医学专业的本、专科生,1997—2005年间全国累计招生数达到854万人。对照上文所引,同期全国医生人数居然减少了47万人,这究竟算怎么回事? 大家知道医科大学生比普通大学生要受更长时间的训练,医科学生及其家庭也因此要承受更大的财务负担。可是,最近八年以来,全国源源不断培养出来了85万后备医生,面对的却是一个医生职位绝对数减少的就业市场!期间全国退休医生有20万吗?没有查到,即便有,那就还有70万受过专用性非常强的专业训练的医学人才入医无门!是人才外流吗?也许是——毕竟到美国当医生收入要高很多。可是美国的厨师、工程师等的收入也远比中国的高,为什么那些人才外流之余,国内还是越来越多,与医疗卫生系统出现的尴尬局面完全不可同日而语呢? 不少专家喜欢强调医疗卫生的特殊性。当然有特殊性,否则研究和言论没有特指,就成了讲套话。可是如果事物特殊到其中不包含一般性,岂不更令人匪夷所思?具体谈医疗卫生,要是这个行当特殊到可以无须动员资源,那就当我什么也没有说。问题是,医疗卫生服务同样离不开资源的动员,特别是离不开受过良好专业训练的人才资源的动员。更严重的是,我国医疗卫生系统在需求强劲增长的条件下,资源动员能力居然如此出人意料地低下。 听我一句吧,不把个中道理探察清楚,再良好的愿望构成的医改方案也难免变成纸上谈兵的。 2007年1月29日“政府主导”恰是问题所在医疗卫生服务的资源动员能力,与体制息息相关。道理简单,人们要动员资源来增加供给、满足需要,非经过一套具体的体制不可。那么,究竟什么样的体制特征,才决定性地影响了我国医疗卫生系统的资源动员能力呢? 说来不容易相信,现行我国医疗卫生体制的最显著特色,恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。请读者看看事实吧。 根据卫生部的统计,2005年全国828%的医院、951%的床位、904%的卫生人员(其中包括88%的执业医生)属国有和集体机构,而528%的医院、801%的床位、77%的卫生人员(包括742%的执业医生)直属政府所办医疗机构。这样的组织特征,说“政府包办”,不准确;说“民营主导”,更不恰当;说“政府主导”,才恰如其分。 国有医院也罢,政府办医院也罢,当下我国绝大多数医院的院长任命权,都毫无例外地集中于政府之手。院长以下的人事,或由院长组阁或由“班子”集体决定,实质都是间接的“政府主导”制,因为纲举目张,院长或班子的“乌纱帽”拿在政府手里,帽子下面人的行为,一定间接受到控制或影响。这样的人事体制,绝对是行政控制,仅仅因为覆盖面没有达到百分之百,叫“政府主导”可也。 如果医院和其他医疗机构的数目不够,需要新设,一律经由卫生行政当局审批。那不是开餐馆,更不是开鞋店,符合了技术经济规范,到工商部门注册登记就可以了。开医院,非审批不可!“政府办”医院如此,国有集体医院如此,非政府办、非国有集体的医院和其他医疗机构也如此。新设医院要批,新增科室和专业也要批。就此环节而言,连“政府主导”都不足以反映实际情况,说“行政包办”还比较靠谱。 医生和护士差不多都是聘任制。不过,合法行医的资格,要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中,公立医院(包括国有和政府办医院)扩大执医人员的数量,还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说,即使技术上合格,没有编制也不行。总之,究竟可以动员多少人力资源合法进入医疗卫生服务,“把门的”是政府,靠的是行政审批机制。 成百上千种医疗服务、药品和用品的供应价格,在体制上由政府实行价格管制。这是《价格法》规定的,涉及生命、健康和国计民生,没有价格管制怎么可以?我这里加了“在体制上”这个限制词,因为制度是制度,实际是实际,实际能否规避制度,那是一场旷日持久的博弈,需要另外专门讨论。这里只不过确认,在制度上,医药的合法定价机制是政府价格管制。 行文至此,不得不对王绍光、葛延风(和他的课题组)以及李玲诸君,表达一点佩服之情:他们非把具备以上特征的现行医疗卫生体制,冠以“市场化”甚至“过度市场化”的帽子不可。可是我等凡人,睁眼一看,医疗服务体制“政府主导”的特征真的随处可见、怎样也挥之不去——“看着是鸭子,听着是鸭子,走起来像鸭子”,为什么不能说这就是一只鸭子呢? 王绍光教授的论文把政府经费占卫生总费用比例的下降,看做是医疗卫生市场化的根据。我不同意他的“市场化”概念,因为在我看来,离开了“市场准入”,所谓价格机制配置资源根本就无从谈起。但是,王文关注的“卫生总费用中政府经费所占比例的下降”,却是一个重要事实。数据说,1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为3182%,到1996年却下降为1704%。1997年中共中央和国务院决定提升政府卫生预算的增长幅度,可是随后的几年,政府预算占卫生总费用的比例还是进一步降低,直到2004年才重新达到1997年的1704%的水平。 政府出钱比例的减少,加上政府主导医疗卫生服务的体制特征,我们就得到了一幅更加完整的画面。这就是,政府管制医疗服务的权力依旧,但政府的卫生预算比例却下降了不少。这差不多是最糟糕的一种组合:行政管头又管脚,就是不出多少钱! 年年喊“看病难”,政府多办一点医院行不行?不行,因为预算不够用。多聘一些医生行不行?也不行,因为没有足额的编制和人头费。怪了,财政税收形势连年大好,政府办公条件和官员实际收入水平的提高,举世有目共睹,偏偏就没有很多钱多办医。这样的局面能没有民怨吗?老百姓大有意见,一些人出来打圆场说“都是市场化闹的”——这里还有一丝一毫实事求是之意吗? 政府预算不够,总可以高抬贵手扩大民间办医吧。举目四望,中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通信难,哪一样是完全依赖政府预算解决问题的?自己的经验很可靠:用合适的体制和政策充分动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源,许许多多当时想起来要难破了头的问题,都是可以缓解甚至可以解决的。 政府主导的医疗体制,在动员非政府资源方面又做得如何呢?调查了一下,法律上没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看,动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。可是从结果看,非政府、非公有的医疗机构的绝对数不多,增长率不高,份额很小。这就是说,对民间办医,虽然法律不禁、政策鼓励,但实际结果就是不多。 其间有一项重要的制度安排值得一提,这就是“非营利性机构”。原来,我国医疗机构的设立,在体制上分为“非营利性”和“营利性”两大类。前者,传承了所有政府公立医院的历史,因为“行医不以营利为目的”,所以政府不抽税;后者,既然行医图利,就和其他工商企业一视同仁,税收伺候。 问题来了:同样开一家医院,营利性和非营利性的并存,你选哪样?看看税则吧——单是营业税、增值税和所得税三项,就要抽走很大的一块。况且,政府医院高举“非营利”而无须纳税,非政府的民营医院如果声明“营利”而大交其税,两者之间怎么可能展开平等竞争呢?统计数字说,2005年全国96%的床位都按非营利机构注册,可营利的医疗机构,法律上允许,实际上寥寥无几。 可是一旦挂上“非营利”的牌子,要合法分配投资收益的难度就大了。不是不可以做手脚,或者绕来绕去、用其他办法为投资方“曲线”提供回报。不过这样的做法有一个致命的缺点,即交易费用奇高。“曲高和寡”的事情,应者不免很少。加上国民经济其他部门的市场化如火如荼,投资医疗的机会成本日益见高。结果合乎逻辑,实际动员到医疗服务里来的非政府投资与民间经济实力完全不相称。 其他抑制资源动员的体制因素,涉及行政权力和既得利益再分配的深层次,下次继续探察。 2007年2月5日令人尴尬的“公立医院”政府出钱少、管得多,这是我国医疗卫生系统“政府主导”体制的基本特征。出钱少,就谈不到把医疗卫生作为“公益事业”来办;管得多,特别是服务准入和价格的行政管制多,就无从充分动员市场性资源参与医疗服务。加到一起,中国的医疗服务成了一个关起门来放手让“非营利机构”赚钱的场所。其中,绝对占据了主导地位的“公立医院”,集种种尴尬于一身,为天下所仅见。 是的,“公立医院”不是中国独有的,算上国立、市立、县立以及各种社区的公家医院,在许多国家和地区都有。屈指算来,英国、美国、中国香港、中国台湾、印度、俄罗斯、古巴、巴西、墨西哥,好像真还没有听说哪个地方没有公立医院。不过,在我有限的见识范围内,同时具备看病贵和难的公立医院,天下差不多只有我们这里一家。 不是吗?英国战后搞起来的公立医院(NHS),排队候诊时间之长,天下知名。在《“英国医疗模式”问答录》见本书《“包而不办”是严重问题——以“英国医疗模式”为例》一文第二部分。一文里,我向读者介绍过,在这个政府出钱包办全民医疗服务所有开支的国家,之所以还有人愿意自掏腰包购买私立的医疗服务,就是因为公家医院候诊时间实在过长。中国香港地区的政府医院,患者排长龙,密处连下脚都困难,不算太稀奇的事情。比较之下,美国的公立医院不那么挤,但那常常是一个假象——低收入者要先到其他地方排队申请政府的医疗补贴,获准后再到医院就诊。说起来有一个共性:天下公立医院多多少少看病要排队!其看病难的程度,一般与国力、财力的雄厚程度成反比。 但是,天下所有要排队的公立医院,不容易同时出现“看病贵”。这倒不是说,凡公立医院或政府医院就一定以公益为重、绝不牟利——天下之大,无奇不有,“挂羊头,卖狗肉”的事情哪里也在所难免。问题是,同时又难又贵的逻辑难以成立。经验告诉我们,排队人头汹涌、一号难求的,一般就是因为商品或服务的价格奇低;反过来,曲高和寡,没有听到谁抱怨买法拉利跑车真难的。难者不贵,贵者不难,是合乎常理的行为逻辑。 中国的公立医院,偏偏同时做到了又难又贵。排队现象本来不为中国人所陌生,不过改革开放几十年之后,还像看病那样令人绝望的反复排队,实在不多见。拜当年在黑龙江天天上山走路之福,我自己绝少进医院看病。五年前送一位不慎摔伤的同学去医院,完成一个看病的全过程,才领教了什么叫“看病难”。那还是急诊。看一些热门的专科,半夜起来挂号根本不是奇闻。这还都是身居闹市的居民,那些从农村和小地方来看病的,要外加多少辛苦! 难是难,可绝不便宜!不要说那些“天价医药费”案,就是平均的门诊费用和住院费用,也与患者的收入水平和支付能力脱了节。一家健康保险公司的调查资料说,某大都会城市医院平均门诊一次收费440元,住院一次19000元,贵于中国台湾,也贵于美国洛杉矶!这当然是顶级医院的平均收费水准,普遍的应该不至于这么高。但是平平常常看一个门诊,连看带查外加药,不容易少于100元。2005年全国农民家庭平均每人的医疗保健费16809元,占生活消费现金支出的787%,比衣着和用品开支的比例还要高一点。就是说,农民平均花费了比穿衣还高的代价,一年也看不起两次门诊。 既难且贵,同时在中国公立医院里发生,这是不容易解释的现象。这些年来,大家众口一词批评“看病贵、看病难”,仿佛是最流行的套语。我自己从听到的第一次开始,就怀疑其间的逻辑。问过了:倘若“难”是因为需求量太大而起,而“贵”是货币代价的度量,那么看病又难又贵,岂不就是说需求量不受价格之约束?真有此事,可以解释行为的经济学基础就倒塌了。 一定还有被漏看的约束条件。调查了几年,先后看过十来家各色医院,也有机会与众多医院院长、医生和患者倾谈,并在可得的资料里寻寻觅觅。去年分析一个实例的时候,我突然发现,并存于看病难、看病贵的,还有一个重要现象,那就是对一部分患者而言,看病实在过于便宜!加上这一点,难、贵并存的悖论,在逻辑上就可以破案。 读者或许问,国内还真有“看病超级便宜”这回事吗?答案是有的,就在至今尚存的“公费医疗”体制之中。不错,我国“公费医疗”覆盖的人口范围,自改革以来有了明显的减少。相当一些受到财力约束的公家单位(政府机关和国有企事业单位),即便“制度”还在,公费医药报销也难以兑现。这都是事实。但是同时,那些财力(包括预算内外)状况越来越好的政府机关和国有企事业机构,“公费医疗”一直在水涨船高!总起来看,现存公费医疗覆盖的人口少了,但受惠群体平均享受的医疗福利水平,则有了惊人的提高。 2006年9月18日,《中国青年报》发表了记者周凯撰写的对当月16日在上海中欧国际工商学院举行的第二届健康产业高峰论坛的报道。报道说,“出席论坛并发表讲演的政府官员们依然对媒体讳莫如深”,“他们一再强调不要公开自己的姓名和身份……几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉”。不过就在这次论坛上,“唯一愿意公开自己姓名的讲演者”——原国家卫生部副部长殷大奎,却提供了一个在我看来非常重要的数据,“政府投入的医疗费用中,80%是为850万党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告);另据监察部、人事部披露,全国党政部门有200万各级干部长期请病假,其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村,一年开支约为500亿元”。本报道转发于人民网,2006年9月19日08:45,http://politicspeoplecomcn/GB/1026/4831144html。 不清楚这里的“政府投入的医疗经费”,在统计口径上是不是就是卫生部公布的“卫生总费用”中的“政府预算卫生支出”?如是,2004年本项支出总额为129358亿元人民币,80%就是1034亿元,按消息所说为850万干部的医疗所用,每人平均一年花费12174元,听起来也不算太离谱。不过上文说过,不同级别、不同地区政府和不同行当的国有企事业机构的实际财力相差非常大,因此“同朝为官”的,医疗待遇的差别可以很大。而仍然算作“党政干部”、实际上是国有企事业机构头头的,更因为行业和单位之间经济收益的巨大不同而享受着截然不同的医疗服务待遇。个人观察所得,这方面的标准之乱,应该称得上世界之最。 但是最严重的还在于由此派生出来的效果。首先,由于这部分高端的公费医疗绝少要求患者个人支付相应的比例(例如商业保险通常做的那样),因此,这部分医疗需求的量通常要远高于实际需要的量。别的不说,由于医疗服务的特殊性——这里要用一用“医疗特殊性”——公费医疗的花销就绝不仅仅只受一个人胃口大小的制约。一般地观察,公费吃喝比起公费医疗来,小巫见大巫就是了。 更麻烦的是,这部分通常超出实际需要的高端公费医疗需求,还常常要求“公立医院”提供高于其名义购买力的高水准医疗服务。什么意思呢?就是权力、关系和人情在我们的“公立医院”里,事实上都相当于一部分货币购买力。结果,当“公费医疗”向权力机关集中的时候,硕果仅存的公费医疗购买力,当然就代表了高于其货币“面值”的购买力。不同意这一观点的,不妨找任何一家大医院做一点实证研究:锁定高干病房与普通病房病人支付的货币代价,观察记录服务质量方面的差距有多大,再问一问这究竟是什么道理? “公立医院”终于要面对这个体系最大的尴尬:作为一个法定的非营利组织,无从向政府报销医院投资和营运的费用,却要“招呼”那既不受患者个人开支约束、又不受其货币购买力约束的高端公费医疗需求。公立医院因此变得行为尴尬,我们下周继续吧。 2007年2月12日
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病有所医当问谁
作者: 周其仁
副标题: 医改系列评论
isbn: 7301137788
书名: 病有所医当问谁
页数: 218
定价: 32.00元
出版社: 北京大学出版社
装帧: 平装
出版年: 2008-8