记录

有关PTSD的讨论依然集中在最近从战场回归家庭的士兵、恐怖炸弹袭击的受害者，或者是恐怖灾难的幸存者。但创伤依然是一个普遍存在的公共卫生问题，甚至可以说是影响我们国家总体健康水平的最大威胁。自从2001年以来，死于父母或者其他家庭成员之手的美国人的数量，就远远超出伊拉克和阿富汗斯坦战争中的死亡人数。遭受家庭暴力的美国女性的数量是患上乳腺癌数量的两倍。美国儿科学会（The American Academy of Pediatrics）估计，死于枪支的儿童数量是死于癌症数量的两倍。在波士顿周边地区，我看到帮助儿童与癌症斗争的吉米基金（Jimmy Fund）的广告，看到为乳腺癌和白血病筹集研究经费的游行。然而，如果让我们集结巨大的力量，帮助帮助儿童和成年人学会对抗恐惧、愤怒或精神崩溃（这些都是常见的创伤后果，一想便知），我们似乎更容易感到不好意思或者灰心丧气。

儿童逆境研究（The ACE study）表明，童年早期的虐待会是如何摧残健康和社会功能。诺贝尔得奖者詹姆斯·赫克曼（James Heckman）指出，对于来自贫穷而充满问题的家庭的孩子们来说，最有效的早期干预是：让他们读完高中、降低犯罪率、增加就业率、减少家庭和社区暴力。在世界各地，我遇到的人，无论是教师、社工、医生、治疗师、护士、慈善家、戏剧导演、监狱警官、警察还是谈判专家，他们都严肃地对待这些数据，孜孜不倦地工作，试图发展和建立有效的干预措施。

神经科学的发展让我们更好地了解到创伤是如何改变大脑发展、控制自我、保持注意力以及感受到其他人的感情的。当今的大脑成像技术让我们看到PTSD在我们脑部是如何产生的，让我们明白为什么受过创伤的人变得与社会脱节，为什么他们会因为一些声音和光线而难受，为什么他们会因为一些微不足道的刺激突然间爆发或陷入惊恐。我们现在知道，生活中的经历会改变我们的大脑结构和功能——甚至会影响到我们遗传给孩子的基因。理解这些创伤性压力对大脑的基础性影响，给我们的干预和治疗打开了一扇新大门，让我们专注于将负责自我调节、自我感知和自我意识的大脑部分重新激活。我们不仅仅知道如何治疗创伤，而且，渐渐地，我们甚至知道如何预防它。

当同样的大脑回路（一些神经元）反复被激活，大脑就会学会这样的激活模式并反复出现。例如，如果你觉得安全、感到被爱，你的大脑就会特别擅长探索、游戏和合作；如果你总是受惊吓、感到不被需要，你的大脑就会特别擅长感知恐惧和抛弃。

【三种层次的安全感】

波戈斯的理论提供了一种解释：自主神经系统调节三种基础生理状态，不同的安全状态决定了哪一种生理状态被激活。当我们感到受威胁时，我们就会自动进入我们的第一种状态，社会参与。我们会向我们周围的人求助、呼救、寻求安慰。如果没有人响应我们，或我们面临立即到来的伤害时，我们的身体会转换到一种更原始的求生方式：战斗或逃跑。我们击退攻击，或者跑到一个安全的地方。如果这些策略都失败了，我们无法逃脱，或被抓住了，我们的身体会为了保存自己而尽量节省能源、关闭一切不必要的功能。这种状态称为惊呆或崩溃。

药物只会钝化感觉，而无法解决感觉麻木的问题，也无法把这些有害的感觉变成朋友。

对于人类来说，当他们感到不安，最自然的安慰方式是靠近另一个人。这对于曾经被虐待的病人们来说，意味着一个两难处境：他们极度渴望被靠近，但同时他们又极为害怕身体接触。他们的心智都需要重新学会感觉躯体感觉和需要，同时，也需要帮助身体学会容忍和享受触摸的舒适。缺乏情绪感知的人经过练习之后，可以将他们的生理感觉和心理事件联系起来。然后，他们可以逐渐与他们的自我产生联系。

在1940年年末，鲍尔比成了英国精神分析社区不受欢迎的任务，因为他激烈地提出，儿童的问题行为是对于恶劣的现实生活环境的反应——忽视、虐待、分离——而不是婴儿时期的性幻想的产物。他百折不挠地，将余下的生命投入到我们今天所称的依恋理论的发展中 。

成人越是回应孩子的需求，他们的依恋就越深，而孩子也越有可能与其他人发展健康的回应。

我们的研究明显支持了约翰·鲍尔比的结论：孩子们之所以感到持续的愤怒、充满负罪感，或长期恐惧于被抛弃，或充满被抛弃的感觉，是由于他们过去的实际经历。例如，孩子们之所以会产生害怕被抛弃的感觉，不是因为他们抑制内在，而是因为他们曾被身体上或心理上抛弃，或被反复威胁要抛弃。孩子们长期感到愤怒，是因为他们曾被拒绝，或因为曾受到过恶劣的对待。当孩子们与他们的内在愤怒之间有剧烈的冲突，很有可能是因为他们被禁止表达，或者他们认为表达自我是危险的。

有关早期虐待的研究展现了另外一幅景象：早期虐待对于大脑发育有长期的负面影响。我们的大脑受我们的早期经历塑造。虐待令我们的大脑适应冲突，但代价是深刻持续的伤痛。儿童虐待不是某种你可以“克服”的事情。如果我们想要解开这个国家的暴力冲突循环，儿童虐待是一个我们必须了解和面对的事实。——马丁·泰歇尔，医学博士，《科学美国人》

“发展性创伤障碍”（DTD）会造成怎样的影响

社会支持是一种生理需要，而不是一个可有可无的选择。这一事实应当成为预防和治疗措施的主心骨。理解创伤和早期分离的巨大影响并不需要指责父母。我们可以假设，父母已经尽力而为了，但所有的父母都应该在养育孩子方面得到帮助。除了美国，几乎所有的工业化国家，都提供了各种家庭支持。2000年诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯·赫克曼（James Heckman）表明，早期婴儿干预（例如教育父母一些照顾弱势儿童的基本技能）的质量比提高他们的收入要有用得多。

治疗创伤的最大挑战是重新建立你对自我，也就是你的身体和思维的控制，不再被过去的事情和感受困扰，不再感到不堪重负、愤怒、羞愧和崩溃。对大多数人而言，这意味着：①找到一种平静而专注的方式；②学会面对那些能够触发你回忆的那些图像、思维、声音和躯体感觉；③找到一种让你充满生命力、与周围的人亲近的方式；④不再需要把秘密保守在自己心中，包括你如何让自己幸存下来的方式。

为了重新控制自我，你需要重访创伤：早晚你需要面对过去发生的事情，但只有你感到安全、不会因为回忆而再次受创时，才能这么做。首先要做的是，在当你遇到与过去相似的感觉和情绪时，处理你那种不堪重负的感觉。正如本书前些部分表示的那样，创伤后应激反应的引擎在情绪脑中。与我们负责思维的理性脑不同，情绪脑通过生理反应来表现自己：胃绞痛、心跳加速、声音发紧或者变尖、身体动作变得虚弱、僵硬、狂怒，或者防卫。然而，我们越疲惫，我们的理性脑就会越容易让位给我们的情绪。

乔·卡巴金（Jon Kabat- Zinn）是心-身医疗的先驱者之一。在1979年，他在马萨诸塞大学医学中心创立了正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）。迄今为止，他的方法已经进行了超过30年的研究。正如他在描述正念（mindfulness）时所说：“可以用镜头这个比喻，来理解正念改变思维的方式：正念将你的心灵中零碎的、被动的精神部分组织（聚焦）起来，成为一种连贯的心理力量，解决问题、获得疗愈。”正念对无数精神疾病、身心症和压力相关症状，包括抑郁和长期疼痛，都有治疗效果。它对于躯体健康问题，包括免疫系统、血压和压力激素水平都有效果。而且，研究表明正念可以激活大脑中有关情绪调控的部位，而且改变大脑中负责身体感知和恐惧的部位。我在哈佛的同事布丽塔·赫尔策尔（Britta Hölzel）和莎拉·拉扎尔（Sara Lazar）的研究表明，练习正念甚至可以降低大脑的烟雾探测器杏仁核的活跃程度，从而降低对于潜在刺激的反应。

一个接一个的研究表明，良好的社会支持是心理创伤最有效的预防因素。安全和恐惧是不相容的。当我们害怕时，没有任何东西能比得上我们信任的人用抚慰人心的声音和结实的拥抱那样能让我们平静下来。惊恐万分的成年人和吓坏了的小孩子需要用同样方式去安慰：温柔的拥抱和摇晃，向他们保证某些更强大的人会照顾他们，所以你们可以安然睡去。

身体就是桥梁

我们可以通过自我观察克服语言的无力感。我们身体的自我系统通过感觉、语调和肌肉张力让我们察觉12。如果一个患者告诉我们，他父亲在他8岁时离开家，我很有可能会打断他的叙述，问他：当他告诉我这个小男孩再也见不到他的父亲时，他的感受如何？他的身体上有怎样的感受？这些话激起你的身体内部感受、倾听你的心跳——当你跟随着你的内在视野来到你的内心深处，事情会开始发生改变。

这些认知闪回是创伤性事件的残留：这些想法是在创伤发生时，或创伤发生很短之后产生的，而且会在压力状况下重新出现。治疗它们的一种很好的方式是EMDR（眼动脱敏信息再加工）治疗。 正如我们在2014年进行的EMDR治疗一样，EMDR是所有发表的PTSD治疗研究中，针对成年人最有效的治疗方式。

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，它引起全身的炎症性反应，导致慢性疼痛和残疾。药物可延缓其发展，减轻一些痛苦，但目前还没有治愈的方法。类风湿关节炎可能导致患者抑郁、焦虑、孤立，最终使生活的整体质量受损。

这个IFS小组的目标是教患者如何接受和理解不可避免的恐惧、绝望、愤怒，以及照顾自己“内部家庭”成员的情绪。他们学习内在对话的技能，使他们认识到他们的痛苦，以及相关的思想和情感，然后抱着好奇和同情，去处理这些内在的状态。

下一步治疗师会问：“你对你的那些部分（悲伤、复仇、害怕）的感觉如何？”这为有意识地自我认知提供了平台，将你作为一个个体和问句中的那些部分区分开来。如果患者的反应比较极端，例如回答“我恨它”，那说明还有其他保护部分和自我混合在一起。治疗师会接着问：“是否能让憎恨它的部分离开？”此时，负责保护的那部分通常都强调自己的警惕性是多么重要，并再三确保它可以在需要的时候随时回来。如果负责保护的部分配合的话，接下来问：“你现在对那个（之前被拒绝的）部分感觉怎么样？”病人很可能会说：“我不知道为什么我会感到如此（悲伤，想要复仇等）。”这为我们更好地了解各个自我部分提供了机会——例如，我们可以询问这个被拒绝的部分的年龄，以及当这些部分被拒绝时它有怎样的感受。一旦患者表现出一定程度的自我认知，这样的内在对话就能很自然地发生。此时最关键的是，治疗师要在一旁小心地观察，留意那些会进行干扰的其他自我部分，而且不时地表示同情，进行评论或发问，例如：“关于这个问题，你会对你的那个自我部分怎么交代？”或“你现在在转变成哪个部分？”或“你认为下一步该怎么做？”当然还有无时无刻都会出现的自我体验问题：“你现在对那个部分什么感觉？”

在下次会议上我让他的身体放松，闭上双眼，把注意力集中在内心，并问他那负责批评妻子的那部分自我，如果他停止这些无情的批判会发生什么可怕的事。大约经过30秒，他说他觉得自言自语很愚蠢。他不想尝试新的戏法，他来我这里是寻找经过实验证实的治疗。我向他保证说，和他一样，我在自己的领域里是最前沿的专家之一，这个疗法是有用的。他沉默了大概一分钟，低声说：“我会受到伤害。”我追问他是什么意思。彼得仍然闭着眼睛，说：“如果你批评别人，他们就不敢伤害你。”又接着说：“如果你是完美的，就没有人能批评你。”我让他向保护他那负责批判自我的那部分自我表示感谢，因为他保护他不受伤害和屈辱。当他再次变得沉默时，我可以看到他的肩膀放松下来，他的呼吸也变得更缓慢，更深沉。接下来，他告诉我，他心里非常清楚，他的好面子影响了他与同事、学生的关系；他在员工会议上倍感孤独和被排挤，在医院聚会上也感到不自在。当我问他是否想改变自己这种愤怒的、威胁别人的行为方式时，他承认，他想改变。然后我让他把注意力集中在身体内部，并让他感受这些感觉位于身体的哪个部位。他发现它们集中在他的胸膛里。我让他继续保持他的注意力，并问他有什么感觉。他说，他感到害怕。

接着我让他对内在的感觉保持专注，感受自己现在对它的感觉。他表示，他想知道更多关于它的事情。我问他，这种感觉大约像是多大的孩子。他说大概7岁。我让他询问他负责批评自我的部分，这部分自我到底在保护什么。经过长时间的沉默，他还是闭着眼睛，告诉我，他亲眼看见了他童年的场景。他父亲在殴打一个小男孩，也就是他自己。而他站在一边，想着那小子惹怒他爸是一件多么愚蠢的事情。当我问他对于那个受伤害的小男孩有什么感想时，他说，他看不起他，这个小男孩是一个弱者，只会抱怨。他在他爸爸高举的手下显得尤其弱小和无力，只能哭着保证他会成为一个好孩子。他一点没有胆量，也没有一点骨气。我请批评家退下，让我们可以看到那个男孩经历了什么。作为回应，批评者表现特别激烈，甚至用“窝囊废”和“娘娘腔”等词汇来指控小男孩。我再次询问彼得是否能让批评家靠边，给男孩一个发言的机会。这时，他完全封闭起来，直接离开了会议室，并说他再也不会踏进我办公室的大门。然而，一周后，他还是回来了：因为他的妻子已经找了一个律师，写好了离婚协议。他走投无路，惊慌失措，完全失去了往日完美医生的形象。面对失去家人的风险，他头脑混乱，甚至萌生了可怕的想法，他说如果事情变得太糟糕了，他可能会亲手结束自己的生命。我们再次进入他的内心，找出他的哪部分自我因为可能被遗弃而吓坏了。当他到内观自我的状态时，我鼓励他向那个吓坏了的小男孩询问他所承载的痛苦。再一次，他的第一反应依然是厌恶男孩的软弱。于是我要求他保护者的那部分退后。接着，他看到了自己身为一个年幼的孩子在他父母的房子里的景象，他一个人在他的房间里，因为恐惧而尖叫。彼得在这一幕观察了几分钟，静静地哭泣。我问他，男孩是否告诉了他想要让他知道的一切。“不，还有其他场景，比如跑到门口拥抱他的父亲，因为没有服从他的母亲而挨耳光。”他会不时地打断这个过程，解释他的家长为什么无法做得更好，理由是他们是大屠杀幸存者。我建议他向保护者的那部分自我说，让他不要打断男孩痛苦的见证。每一次他都能够重返他的悲伤。我让彼得告诉小男孩，他现在明白了这些经历有多么糟糕。他沉浸在悲伤中，沉默地坐了很久。然后我让他向他内心中的男孩表示，他很关心他。经过一番安慰，他抱住了男孩。我很惊讶，这个看上去苛刻和冷漠的人其实知道如何照顾他人。过了一会儿之后，我敦促彼得回到现场，并带走男孩。彼得想象自己以一个成年人的身份直面他的父亲，告诉他：“如果你再惹那个男孩，我会回来杀了你。”然后，在他的想象中，他把孩子带到一个他熟悉的、美丽的露营地，男孩在那里玩耍，与小马嬉闹，而他则在一旁保护着他。

结构具有的强大力量，让我们得以利用想象力来扭转那些驱使或限制我们行为的内在声音。人们在适当的支持下，那些曾经太过危险而无法表露的秘密，可以不仅仅告诉治疗师、临终前的告解神父，而且可以在我们的想象中，告诉那些实际伤害或背叛我们的人。 在三维世界中存在的结构将那些隐藏的、不可触摸的和恐惧的事情转化为触手可及的现实。在这一点上，这种治疗方式和我们在前一章叙述的家庭排序系统治疗（IFS）有一些相似之处。IFS让那些你为了生存创造出来的、互相分离的部分辨认出来，并理解他们，让你未被受损的真正自我得以呈现。相反，结构创造了一幅真实图景，描述了你过去需要应对的事件，并且再次给你机会，创造一个不同的结局。 大多数人不太愿意进入过去的痛苦和失落中，因为他们认为过去都是无法忍受的。但在他们被反映和见证的过程中，一种新的现实在被慢慢塑造。准确反应和被忽视、批判和否定完全不同，让人得以体会到当年的体会，认识到当年的认识——而这正是康复的基础之一。创伤让人们根据不可改变的过去来解读现在。一个人在结构中创造的场景也许不能准确反映过去发生过的事情，但它表示了你的内心世界的状态：你的内在世界和你一直以来的生活准则。

他们的右颞叶，也就是大脑的恐惧中心，通常过度活跃，而且伴随着过多的额叶慢波活动。这意味着过度警觉是他们生活中的主导情绪，支配他们的情绪生活。我们的研究表明，使大脑的恐惧中心平静下来有助于减轻创伤带来的问题，并能帮助提高执行功能。

我的实践中，我使用神经反馈主要是为了降低过度警觉、迷失和受过创伤病人的注意力问题。然而，神经反馈治疗对于许多其他问题也显示出良好的效果，包括缓解紧张性头痛、提高脑外伤之后的认知功能、减少焦虑和恐慌、学会进行更深层次的冥想、治疗自闭症、提高癫痫的控制、在情绪障碍时进行自我调节，等等。

在我们工作中，很多孩子们都从来没有成功地用语言进行过沟通，因为他们已经习惯于被大人喊叫、命令，或者怒吼，他们或者干脆把耳机塞在他们的耳朵里，拒绝与其他人沟通。我们工作的第一步就是帮助老师们用新方式示范如何与交流，传达他们的感觉、说出他们的希望，和寻求帮助；而不是在学生们捣乱时大喊“停止”，或者让捣乱的学生自己一个人坐在角落。老师们应该能够体会到并且说出这个学生正在感受的体验，例如“我可以看到你现在有多难过”；或者给他们选择，“你想要去一个安全的地方，还是坐在我的大腿上？”；而且，老师们应当帮助孩子们找到语言，来形容他们的感受和内在声音，例如“你下课回家之后会发生什么？”对于一个孩子来说，他们需要花很多个月才能明白，什么时候是安全的，什么时候可以说出事实（因为永远不会有绝对的安全）。但就和成年人一样，指出事件中的真实体验是创伤疗愈的基础。对于很多学校来说，惩罚捣乱的、逃学的，或者有攻击性行为的孩子是惯例——但这些问题行为通常都是创伤性压力的表现。当这些事件出现时，学校常常不能提供一个安全港，而是成了另一个创伤性的导火索。愤怒的对抗和惩罚也许可以暂时停止这些不能接受的行为，但因为潜在的警报系统和压力激素并没有平息下来，它们肯定会在下一次出现诱因时继续爆发。在这种情况下，第一步是要了解孩子们的难过和不安；老师们应当安慰他，然后探索可能的原因和可能的解决方式。例如，当一个一年级学生崩溃，攻击他的老师、到处乱扔物品时，我们会建议他的老师设立一个明确的底线，温和地跟他说：“你可以用毯子抱住自己，让自己平静下来吗？”（孩子很可能会尖叫道：“不！”然后在毯子底下蜷缩起来然后安静下来。）这些可预测的和明确的要求是最关键的，持续一致的应对方式也很重要。这些来自于混乱家庭的孩子们常常不知道人们会怎样有效率地在一起工作，而不一致的应对方式会引发更多的困惑。对创伤敏感的老师很快会了解到，打电话给任性孩子的父母很有可能只会让孩子们被打骂、受到更多的创伤。

关于新增“发展性创伤障碍”（developmental trauma disorder）的意见新增发展性创伤障碍这一诊断的目标，是捕捉临床中儿童和青少年在长期人际创伤中的症状，并为此向临床治疗师提供指引以及有效的干预工具，同时便于研究者对长期人际暴力中脑内神经生物状况以及神经递质的影响进行研究。无论他们是否表现出创伤性应激障碍（PTSD）的症状，那些长期处在危险、虐待或照顾不足的环境中成长的孩子都无法在现有的诊断体系中得到足够的重视，因为他们通常不能得到一个诊断，或是得到许多毫无关联的诊断，仅仅强调孩子本身的行为控制，无视这些症状的根源（即人际交往中的创伤，以及缺乏安全体验），也不重视改善这些症状造成的发展障碍。