【笔记】情绪障碍跨诊断治疗的统一方案：治疗师指南

简单易读的一本小书，框架清晰，能帮助咨询师搭建较为体系化的咨询结构。 整本书围绕情绪障碍，其中许多知识和模型都非常有用。 有很多实用工具，适合广大认知行为取向心理咨询师。

I. 评估

i. 关键信息

"关键信息" (H. Barlow et al 2013:36)

i-1 情绪

1- 患者每天主要的情绪体验及这些情绪体验如何影响生活 2- 患者可能将正面情绪视为威胁

"患者可能将正面情绪视为威胁，因为他感觉自己在体验正面情绪 时"毫无防备"，难以面对无法预料的灾难" (H. Barlow et al 2013:31)

i-2 功能

情绪如何干扰到患者的功能

i-3 生理

1- 与过度情绪反应相关的所有生理后果 2- 边缘系统过度兴奋是焦虑和情绪障碍患者的特征

"边缘系统的过度兴奋，伴随皮层结构的抑制控制紊乱或受限是患焦虑和情绪障碍个体的特征，也是他们区别于健康对照组的特点。 这些神经生物进程是焦虑及情绪障碍患者负性情绪的强度和频率都超过常人的基础" (H. Barlow et al 2013:16)

i-4 策略

1- 患者用于处理不适或强烈情绪的各种技巧或策略 2- 往往缺乏适应性

"情绪调节是个体对自身产生何种情绪、何时产生以及如何体验和表达这些情绪产生影响的过程" (H. Barlow et al 2013:4) "情绪调节技巧缺乏适应性是这些障碍的核心特征" (H. Barlow et al 2013:4)

3- 常采用控制策略

"试图控制正性或负性情绪在一定程度上似乎是情绪障碍患者的特点。" (H. Barlow et al 2013:17)

ii. 量表

ii-1 测量抑郁和焦虑症状的一般性工具

1- 贝克抑郁量表 (第二版) 2- 贝克焦虑量表

"为了快速判断是否属于情绪障碍，我们使用了贝克抑郁量表 (第二版)(Beck Depression Inventory - H , BDI - □ ；Beck 等编制， 1996)和贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory,BAI, Beck 等编制， 1988,1990； 1993),分别作为测量抑郁和焦虑症状的一般性工具。" (H. Barlow et al 2013:6)

ii-2 检查功能损害和生活质量

1- 工作和社会适应量表(the Work and Social Adjustment Scale, WSAS,由Hafiier&Mark引进的修订版，1976) 2- 健康调查问卷简化版(Rand-modified Medical Outcomes Study 36-item Short form Health Survey, Rand MOS SF-36, Hays 等编制，1993) 3- 生活质量问卷(Quality oflife Inventory, QOLI, Frich 等编制,1992)

"治疗师可能也认为检查功能损害和生活质量是很有价值的。" (H. Barlow et al 2013:3)

ii-3 监控进步的量表

1- 总体焦虑水平及干扰程度量表 2- 总体抑郁水平及干扰程度量表 3- 进展记录图

"引导患者通过完成总体焦虑水平及干扰程度量表和总体抑郁水平及干扰程度量表，以及绘制进展记录图，继续密切关注自己的进步" (H. Barlow et al 2013:51)

iii. 三元易感性理论

"三元易感性理论" (H. Barlow et al 2013:16)

1- 一般生物易感性

""一般生物易感性"的研究关注气质的基 因基础，包括焦虑、神经质、负性情绪以及行为抑制，但这些 基因易感性通常处于休眠状态，除非它被环境事件激活了。" (H. Barlow et al 2013:16)

2- 一般心理易感性

"早期的生活经历也会增加"一般心理易感性"" (H. Barlow et al 2013:16)

3- 特定心理易感性

iv. 药物评估

原则：不增不减

"除非在临床上有这样的必要，否则在治疗期间我们不鼓励患者增加用药剂量和尝试新的药物。" (H. Barlow et al 2013:16)

II. 治疗方案

i. 目标

1- 不是要消除掉所有不愉快的情绪 2- 是改变适应不良的情绪调节策略

"治疗的主要前提是情绪障碍个体用适应不良的情绪调节策略——试着回避情绪或降低不愉快情绪的强度，最终事与愿违, 导致他们的症状持续。" (H. Barlow et al 2013:19)

"统一方案并不是要消除掉所有不愉快的情绪，而是强调把情绪调整回功能性的水平。" (H. Barlow et al 2013:19)

"在向患者介绍治疗项目时，需要告诉他们目标不是消除害怕、焦虑、伤心、愤 怒等情绪" (H. Barlow et al 2013:31)

"本项治疗的目的在于帮助患者变得更善于觉察自己的情绪体验，学习面对和体验各种各样的不适情绪，无论是负面的还是正面的，并以一种更具适应性的方法来处理情绪。" (H. Barlow et al 2013:32)

ii. 模块

"统一方案由五个核心的治疗模块 组成，这些模块的关键在于对情绪的加工以及情绪体验的调节： （1）觉察当下的情绪，（2）认知灵活性，（3）情绪回避与情绪驱 动行为，（4）身体感觉的觉察与忍受，（5）内感性与情境性情绪 暴露。" (H. Barlow et al 2013:22)

ii-0 增强动机

1- 增强动机的练习

a- 决策练习：权衡利弊 b- 设定治疗目标：重点是具体化

"一是决策练习：在这个练习中，患者权衡做出改 变和维持现状的利与弊。二是设定治疗目标的练习：在这个练习中，患者可以表达他们的治疗目标，并借助治疗师的指导将目标具体化。" (H. Barlow et al 2013:43)

2- 提高动机的原则

a- 表达共情 b- 发现差距 c- 化解阻抗 d- 加强自我效能感

"在提高动机的治疗中，需要遵循以下四个一般原则：(1)表达共情，(2)发现差距, (3)化解阻抗；(4)加强自我效能感。" (H. Barlow et al 2013:43)

3- 动机提高的阶段

a- 确立行为改变的动机 b- 提高患者对有能力改变行为的信念 - 注意动机水平的波动性

"动机提高的过程包含两个阶段" (H. Barlow et al 2013:46) "第一阶段聚焦于确立行为改变的动机" (H. Barlow et al 2013:46) "第二阶段聚焦于提高患者对有能力改变行为的信念" (H. Barlow et al 2013:46)

"我们需要向患者传达 这一信息：动机并不会持久稳定，相反，它还会在治疗过程中反复波动。" (H. Barlow et al 2013:48)

4- 问句示例

a- 具体化目标的问句

"想象一下当你达到这个目标的时候会是什么样子？你会做哪些事呢？" (H. Barlow et al 2013:50)

b- 明确步骤的问句

"那么为了达成这些目标，你可以进行哪些可行的步骤呢？" (H. Barlow et al 2013:50)

c- 进一步具体化，缩小步骤的问句

"那在这之前你可以做些什么来帮助你轻松完成这一步？" (H. Barlow et al 2013:50)

ii-1 觉察当下的情绪

1- 心理教育

a- 正负性情绪都必不可少

"所有的情绪，无论它是正性的还是负性的， 其本质上都是重要的、必不可少的，即使是那些我们可能认 为让人不舒服或难受的情绪也是如此。" (H. Barlow et al 2013:55)

b- 呼吸是聚焦当下的提示物，而非分心物

"确保要向患者指出的是， 呼吸不应该作为一个分散注意力或是放松的技巧。相反，呼 吸应该是一种提示物，提醒患者聚焦在这一刻发生着什么。" (H. Barlow et al 2013:81)

2-情绪体验的ARC

a- 诱因(Antecedents) b- 反应(Responses) - 认知：我们所想的 - 行为：我们所做的 - 生理：我们躯体上的感受 c- 结果(Consequences)

"情绪体验的"ARC"包括让我们产生情绪的诱因(antecedents)；我们对情绪做出的反应(responses),包括思维、感受和行为； 这些反应所导致的短期和长期的结果(consequences)。" (H. Barlow et al 2013:63)

"情绪体验实际上可以分解成三个部分——我们所想的，我们所做的以及我们躯体上的感受。" (H. Barlow et al 2013:56)

3- 基础情绪和次级情绪

a- 基础情绪是对一个情境或记忆"最初的"情绪反应 b- 次级反应是我们应对基础情绪的方式 - 评判性的 - 非当下的

"1 .基础情绪是对一个情境或记忆"最初的"情绪反应。这些情绪 通常是具有功能性的，与情境或者记忆的线索直接相关。次级反应则是我们应对基础情绪的方式，而且这些反应往往会 造成情绪混乱。" (H. Barlow et al 2013:78) "2 .对情绪的次级反应往往带有很强的评判性" (H. Barlow et al 2013:78) "3 .对情绪的次级反应往往不是基于当下情境中的信息" (H. Barlow et al 2013:78)

4- 问句示例

让来访知道无论情绪好坏都有用，重点是如何调节

"你觉得这样的焦虑体验是好事还是坏事？" (H. Barlow et al 2013:58) "你是不是可以回忆起某一次，那些 情绪实际上可能对你是有帮助的？" (H. Barlow et al 2013:58)

ii-2 认知灵活性

1- 自动思维的陷阱

a- 工具：模糊图片的练习

"认知评价的证据一模糊图片的练习" (H. Barlow et al 2013:97)

b- 常见陷阱 - 高估可能性 - 灾难化

"自动思维影响了我们的感受，而感受又影响了我们未来做出的认知评价。在患有情绪障碍的个体中普遍存在两 种自动思维或"思维陷阱"，包括高估可能性（或者叫草率下结论） 以及灾难化（或者叫往最坏的方面想）" (H. Barlow et al 2013:99)

2- 走出思维陷阱

a- 正视思维：思维是对情境可能的解释

"走出思维陷阱的一种方法是正视思维，不把它们当作真理， 而是作为对情境可能的解释" (H. Barlow et al 2013:100)

b- 认知重评/生成替代思维：对抗高估可能性和去灾难化

"在学习重新评估自动思维并提出替代解释时，有两个很有用的重评策略：对抗高估可能性和去灾难化。" (H. Barlow et al 2013:100) "指导患者对每一个自动思维至少要生成一个替代思维" (H. Barlow et al 2013:104)

3- 注意

a- 需要识别的是引起情绪反应的核心的自动思维

"需要识别那些引起情绪反应的核心的自动思维，而不仅仅是那些很容易获得的表面的思维" (H. Barlow et al 2013:98)

b- 关注评价患者处理后果的能力，而不是关注可能性 - 需要再理解下

"在这些情况下，治疗师重新引导患者从关注可能性，转换到关注评价他们处理后果的能力，以及如果事情真的发生了他们给事件赋予的意义等这几个方面，这对患者来说更有用。除了引导这些个体评估让他们害怕的事件可能出现的后果，给患者设置一个时间限制来运用重评技能，以保证他们不会陷入认知回避的循环中，这也是很有帮助的" (H. Barlow et al 2013:103)

ii-3 情绪回避与情绪驱动行为

1- 情绪回避行为

a-情绪回避策略的类型

• 细微的行为回避：如-避免眼神接触
• 认知回避：如-分散注意力、反复确认
• 安全信号：如- 携带幸运符

"情绪回避策略还可以被分为三大类：细微的行为回避、认知回避以及使用"安全信号"。" (H. Barlow et al 2013:108)

b- 利弊

• 短期有用：能迅速抑制其强烈的情绪体验
• 长期失效：阻碍了习惯化和消退

"回避行为有助于维持其现有情绪的反应模式。尽管患者可能会发现情绪回避策略在某些情境中会有用，因 为它们能迅速抑制其强烈的情绪体验，但这些策略就长期来看几乎不会有好的效果。首先，回避阻止了习惯化，换句话说，即通 过持续面对令人难受的刺激时反应强度不断下降的情况。第二, 也是更重要的，回避干扰了消退的过程，或通过重复置身于未加 强化的反应中：即持续不断地面对令人难受的刺激，同时不出现 不好的后果。" (H. Barlow et al 2013:111)

2- 情绪驱动行为

情绪驱动行为和情绪回避只是发生的时间不同，区分必要不大

"情绪驱动行为不同于情绪回避，情绪驱动行为在情绪被触发后发生，而情绪回避则在情绪还没机会出现之前就发生了。" (H. Barlow et al 2013:131) "从实际意义出发，这个区分并不是特别关 键，患者只要去挑战适应不良的应对模式（包括情绪回避和情绪 驱动行为）就行。但理论上，我们会觉得情绪回避和情绪驱动行为的区别并不是很大，实际上它们只是发生的时间不同。" (H. Barlow et al 2013:127)

ii-4 身体感觉的觉察与忍受

1- 目标

提高对躯体感觉的耐受性，以及减少回避。

2- 症状诱发练习-过速呼吸

a- 诱发原理：过速呼吸导致血液中二氧化碳浓度过高，深呼吸则会缓解

"过速呼吸会导致血液中二氧化碳浓 度降低。如果你过速呼吸就会感受到许多症状发生。例 如，二氧化碳浓度低会造成脑血管收缩，略微减少了进 入大脑的血流量，这就是产生头昏眼花的原因。将呼吸放慢或者让你的身体自行调节，就可以把二氧化碳和氧气平衡到正常水平，而身体的症状表现自然就会减轻。" (H. Barlow et al 2013:137)

ii-5 内感性与情境性情绪暴露

1- 开始设置：回避等级中处于中间位置的活动

"在早期最好选择在患者回避等级中处于中间位置的活动，这样成功的可能性比较高" (H. Barlow et al 2013:146)

2- 情绪急救-快速的三点检查：注意你的想法、 感受、行为。

"快速的三点检查，当情绪出现的时候，注意你的想法、 感受、行为。" (H. Barlow et al 2013:149)

3- 注意 a- 不要回避

"恐惧会逐渐开始下降。 但是这取决于你是否会在情境中试图去回避情绪" (H. Barlow et al 2013:149)

b- 快速起效药物（如苯二氮卓类药物）的干扰

"必须要注意快速起效的药物（如苯二氮卓类药物），可能会使情绪无法达到最大强度水平，或者成为安全信号，从而可能会妨碍暴露。" (H. Barlow et al 2013:154)