阅读摘抄笔记

一、治疗的基本原则

人本主义注重的是无条件积极关注和接纳；行为治疗聚焦于改变来访者的行为方式；认知疗法致力于改变来访者的不良认知等等。而心理动力学治疗来源于精神分析，它是在精神分析的基础上发展起来的，所以它跟精神分析一样更多是聚焦于潜意识中的冲突。这些冲突是从童年期就开始在大脑中形成的感受、想法和行为的模式。而这些模式是个体发展历史和生物特点共同作用的结果。

什么是自由联想呢？就是病人需要尽可能地将他脑海中出现的想法，不加筛选地说出来。那阻抗又是什么？简单讲就是，只要是阻止病人去自由联想、去触及潜意识的表现，都可以把它叫做阻抗。自由联想中阻抗的来源可能有以下几个方面：1）因为病人可能会觉得自己的想法幼稚，或者无关紧要（或者病人认为与分析无关），而选择不说出来；2）他们也会因为害怕分析师不赞同他们的想法和观点，而不说出来；3）一些想法是跟一些会令他们不舒服、难过的感受联结在一起的，病人会因为要躲避这些不舒服的感受，而避免讲出这些想法；4）另外，如果一些想法是跟分析师有关的，所以他们也会避而不谈。要化解阻抗，就要探索到病人潜意识中的认知、行为模式，这就是通常所说的防御机制了，也让病人来了解这些防御机制是怎样影响到他的状态的。

咨询师通过共情和倾听，与来访者建立一个良好的治疗联盟，依靠澄清和解释来对阻抗进行工作，会最大化地使用移情来达到治疗目的，并尝试将此时此地的移情，跟来访者现在的重要关系，以及重大的童年事件做联系，来帮助来访者逐渐理解他们身上的无意识部分。

二、如何对病人的评估

首先，从四个方面去做精神科评估：来访者的困扰是否存在器质性的原因，来访者的问题属于精神疾病吗？有没有自伤或伤人的风险？来访者状况恶化的可能性。然后我们要做的是心理动力学评估，心理动力学评估的内在方向是，探索来访者的愿望和情感、认知行为模式、自尊调节能力、内化的人际关系模式。探索时，咨询师主要会从来访者生活中的以下四个方面去着手：1）问题形成和寻求帮助的过程；2）个人成长中重要的人和事；3）以前被治疗的体验（如果有的话）；4）现在跟咨询师建立关系的方式。

三、如何开始治疗

开始治疗至关重要的是建立安全的治疗联盟，咨询师通过不评判的态度，和努力理解来访者，来实现这个目标。哪怕他选择的生活方式是违背常态的，咨询师也只是和来访者一起去探索，他为什么要选择这样的生活方式；哪怕他的想法是咨询师不认同的，咨询师也只是跟他讨论，这样的想法对于他来说意味着什么。从这个角度来看，心理动力学可以说是所有心理治疗流派中接纳度最高的。

其次，咨询师需要用节制的态度来促进来访者自由联想，让来访者更多呈现出他的内在模式。经常在评估结束之后，为了更多地倾听来访者是怎样组织他内在的心理世界的，咨询师会逐渐变得相对不那么主动说话，或者不正面回应来访者的一些问题。在技术上，这种方法被称为“节制”，“节制”的目的就是为了避免干扰来访者。最后，面对来访者开始阶段的疑虑和失望，咨询师可以真诚地回应和解释。

四、识别并处理阻抗与防御

阻抗的来源：严苛的道德标准；对于改变的普遍恐惧；对童年期冲动满足的坚持；冲动任性的行为所带来的快乐；疾病的继发获益。

人活着有一个重要的快乐原则，就是避苦求乐，所以，人会不自觉地使用防御机制，来将某些痛苦的感受和记忆保持在意识之外。这些防御机制是特定的、不同的思考策略或方式，人们利用它们来回避痛苦的情绪，但在回避痛苦的同时，它也常常导致我们出现另外的问题。防御机制通常也是阻抗的来源。常见的防御机制：

1）压抑。它是指个体将一些自我所不能接受的，或具有威胁性的、痛苦的经验和冲动，在不知不觉中从个体的意识中排除，抑制到潜意识里去。

2）隔离。把部分的事实，从意识境界中加以隔离，不让自己意识到，以免引起精神上的不愉快，这类似于我们日常所说的麻木。

3）合理化。个体无意识地用似乎合理的解释，来为难以接受的情感、行为、动机辩护，以使其可以接受。

4）否认。一种比较原始而简单的防御机制，它借着扭曲个体在创伤情境下的想法、情感和感觉，来逃避心理上的痛苦，或者将不愉快的事件“否认”，当作它根本没有发生过，来获取心理上暂时的安慰。

5）投射。把自己的性格、态度、动机或欲望，“投射”到别人身上。

6）退行。个体在遭遇到挫折时，表现出在他的年龄所不应有的幼稚的行为反应。是一种反成熟的倒退现象。

7）升华是一种成熟的防御机制，这是一种将原始的冲动向成熟表达水平的转变。

五、移情与反移情的识别和处理

人们在所有的关系中都会塑造移情，好像有一种心理需要，必须去重复过往，以掌控那些情感上非常困难或痛苦的内容，这也是我们通常所说的强迫性重复。心理发展永远包含着困难和痛苦，所以这种强迫性重复和移情的结果，在人类的体验中无处不在。

心理动力学治疗中的移情指的是，来访者对咨询师的情绪和情感，是来访者将自己在儿童早期，指向父母或者是抚养者的想法和感受，转移到咨询师身上的状态。移情的表现形式包括：来访者对于咨询师的强烈的爱，或者是性的渴望；强烈的不喜欢，甚至是憎恨；贪得无厌的苛刻要求，或者是宣称咨询师对他毫无帮助。对于很多新手的咨询师来说，这种来自于来访者的强烈的情感，会引发他们强烈的不适。对移情工作的重点是，当来访者对咨询师有一些负面情绪或情感的时候，咨询师需要协助来访者，回想过去的历史，同时要协助来访者，理解在这一类情境下的个人反应。

反移情是指咨询师对于来访者的情感反应，这些反应对于了解来访者来说，既是一种阻碍，也是一种帮助。一致性的反移情是指，咨询师认同了来访者的情感状态。咨询师抵抗了来访者的情感状态，叫互补性反移情。容纳和处理反移情，需要咨询师有一种分裂的功能，咨询师一分为二，一半负责反应和感知，诚实的自我观察，而另一半则致力于理解反移情。

六、梦的工作

弗洛伊德把梦的分析称为通往无意识的坦途。梦就是为创造这样的一个空间，提供了一种途径。也就是说，梦提供了一个窗口，通过这扇窗口，能窥见来访者潜意识的想法和记忆。梦的分析也是一个重要的媒介，它能够帮助来访者发展出，持续自我探究的技能。对梦的解释，并不是就其对梦的表面内容做解释，而是探查梦里头所隐藏的思想内容。弗洛伊德认为，梦是被压抑的愿望的满足，或者是变形的满足。

在对梦进行工作的过程中，心理动力学的咨询师要做的不是告诉来访者，他的梦是什么意思，咨询最重要的是，教会来访者发展出一种能力，就是能够将梦的成分用作相关的自由联想的起点。

七、治疗结束阶段

首先，我们来谈谈判断治疗结束的标准：1）来访者最初来治疗时，伴随着的强烈的痛苦和焦虑的情绪，或者是困扰他们的症状，得到了非常大的缓解；2）来访者能够深入的理解自己性格中的移情和防御时；3）来访者展现了对自己心智运作的详细的理解，并且开始能够用来做自我探究，当做一种解决问题的工具来使用。

然后，在结束阶段，咨询师和来访者还需要完成4个主要任务：1）处理结束阶段的失望，咨询师和来访者要一起来哀悼，那些已经失去的愿望和渴望。2）处理分离的议题，咨询师必须留出时间，陪伴来访者完成对结束咨询的哀伤。3）回顾治疗，总结收获与成长。咨询师还要和来访者一起回顾咨询的过程，重新思考他的过往史和冲突，并且用已经学习到的视角，来看待生活里面的更多问题。 4）协助来访者练习如何成为自己的咨询师。这个过程，需要咨询师仔细的指引和协助，以及需要鼓励来访者的这些独立自主的努力，但是要注意，不要对来访者进行干扰，只需要解释，针对这种努力的移情和阻抗就可以了。

八、实践中的问题处理

首先我们来说说咨询室的布置和环境。那么关于咨询室的布置，一般来说，最好是简单而舒适，既不要空空荡荡，也不要让咨询师的私人生活过多的充斥其中，最好避免展示咨询师家人的照片。另外即使是在家里进行的网络视频咨询，也要注意保持背景的干净，不要出现家里的摆设、饰品之类的。然后，咨询室的灯光要够亮，但不能刺眼。最后，还应该为来访者和咨询师，都准备舒适的椅子，椅子的摆放距离既要能够提供亲密感，又不具有侵入性。以及咨询师最好在固定的咨询室见来访者，并坐固定的椅子，这样会给来访者一种稳定和安全的感觉。

我们再来谈谈咨询费用的相关事项。心理咨询师应该直接而清楚地跟来访者讨论与费用有关的问题，如果错过了预约，是要为此付费的，这是一种最为中立和从根本上包含尊重的立场。从长远上来说，不让来访者为错过的预约付费，是损害咨询关系的。通常咨询师每年或者是每几年，都会和来访者一起重新评价，他们给来访者设置的费用。咨询师处理费用的方式，需要在评估结束后进行，咨询开始之前，就与来访者讨论清楚。

另外，在实践当中，还有一个让很多咨询师深感困扰的问题，就是来访者在咨询时间外的联系。咨询师需要明明白白地告知来访者，心理咨询不是急诊，咨询师做不了救急的工作。

接下来，我们再来谈谈，对于有自杀倾向的来访者的处理。首先，当来访者谈到自杀时，咨询师都要严肃对待。除了建议要联合药物治疗之外，咨询师要问非常细节、具体的问题，来澄清来访者所表达的含义。其次，咨询师要知道来访者是否尝试过自杀。再次，我们要了解来访者是否有自杀的家族史，是否有过自杀行为，如果有，则会增加自杀风险。另一个风险因素是，如果来访者有物质滥用的问题，比如酗酒、吸毒，那么也会增加自杀风险。还有一种情况是，病人的处境让他感到羞耻、尴尬，那么也会增加自杀风险。所以，咨询师要试着理解如何评估风险因素，再根据不同的评估予以回应。

我们咨询的原则是不接受礼物，但是要探索来访者送礼物的背后，有怎么样的愿望和幻想？有的时候，咨询师也可以接受一份礼物，尤其是，假如对礼物意义的理解和解释，成为咨询的一部分时。当然，如果来访者要送一份昂贵的礼物，咨询师还是应该拒绝，因为在伦理上，200块以上的礼物是不能收下的。礼物也可以像其他所有材料一样，变成我们探索、诠释来访者的载体。