蓝江 | 从相似性的图表到知识型的装置——重读福柯的《临床医学的诞生》
原文载于《求是学刊》 2022年第2期
摘 要：福柯在《临床医学的诞生》一书中，反思了现代医学知识是如何建立起来的，重点关注了 18 世纪末 19 世纪初医学知识体系的变化。从 18 世纪的以相似性的图表为主体的分类医学，经过大革命和拿破仑政府时期的社会医学，建立了将病人、穷人、异常之人隔离起来的现代大型医院，并在医学的临床实践中形成了以征候关系为基础的现代医学知识型。这种新生的医学知识型通过医生的普遍性的目光的凝视，悬置了个体身体的个别差异，将病患的身体纳入普遍的医学知识型的装置之中，从而实现了临床医学知识体系的科学性权力，也彰显了背后不可见的医学知识型的实证性装置的存在。
关键词：福柯；相似性；知识型；生命政治
在新冠肺炎疫情防控的背景下，今天我们已经习惯了这样的场景。我们在进入火车站候车大厅或者机场时，当我们要去往另一座城市时，都需要出具48小时内的核酸检测报告。在疫情防控的背景下，对于绝大多数人来说，这不仅是习以为常的事情，更是应该履行的义务，因为准确的核酸检测，可以将潜在的感染者与健康的人区分开来。不过，我们是如何依赖于那些检测报告的数值，将人们区分为潜在的感染者和健康的人的？我们如何相信这些数据所代表的科学性？而我们之所以相信这些数据的科学性的前提是，我们无法用自己的主观判断和感知来决定我们是否是一个新冠肺炎病毒的感染者。与之类似，我们今天依赖于一年一度的体检，体检报告中的各种数值，直接向我们呈现出一个我们无法感知、无法看见的身体，一个不那么健康的身体。尽管我们一直感觉不到身体的异样，但这些数值建构了我们身体中潜在的危险。血糖、转氨酶、甘油三酯、血尿酸、尿蛋白等等，似乎在向我们讲述一个完全不同的身体、一个看不见的身体。这就是临床医学为我们建构的一个现代医学的知识体系下的身体、一个用医学科学的尺度建立起来的认识我们自己健康状态的体系。我们自己的身体也只有在这个框架下，才能被纳入现代医学的考量之中。这与我们的身份无关，与我们具体是谁无关，这些数值只关乎我们的身体的指标，而这些指标就是作为个体和集体的临床医学所关注的对象。临床医生用他们特殊的凝视将我们的身体转化为他们医学知识体系的一部分，让我们身体在他们的凝视下变得可见、可读、可以理解。
这或许是福柯要撰写《临床医学的诞生》的原因。按照福柯的知识年谱，1963年出版的《临床医学的诞生》稍晚于福柯早期轰动一时的作品，即他的《古典时代疯狂史》。这部1961年的作品，甫一上市，就在法国掀起了一阵关于疯癫和理性问题的讨论。然而，福柯似乎意犹未尽，他试图将《古典时代疯狂史》的相关结论延伸到整个医学领域，看看18—19世纪的关于精神病学的相关话语的诞生，是否与现代医学科学话语的诞生是对应的。在撰写《临床医学的诞生》的过程中，福柯已经十分肯定了这个结论，以致于他十分大胆地将这个结论再次做出延伸，拓展到整个现代社会的科学话语的建立，这就促使他在1966年出版了其最重要的著作之一——《词与物》。换言之，《临床医学的诞生》正好处于福柯从早期的疯癫研究转向更为成熟的认识型、考古学和谱系学研究的衔接点上。然而，《临床医学的诞生》的影响力却远不及《古典时代疯狂史》和《词与物》，也赶不上后来出版的《知识考古学》和《规训与惩罚》，甚至无法与福柯后期在法兰西学院的讲座集中的《必须保卫社会》《领土、安全与人口》《生命政治的诞生》相提并论。然而，在今天疫情防控的背景下，或许有一个新的契机，让我们可以重新阅读和审视福柯的这部早期作品，在《临床医学的诞生》的目光下发现面对后疫情时代的生命政治的潜在线索。
01
相似性的图表：
临床之前的分类医学
福柯很喜欢使用类比的写法作为书的开头。在《词与物》的开头，福柯引入了一个曾经被博尔赫斯介绍过的所谓的“中国古代的百科全书”，然而里面的条目我们见到了会瞠目结舌，因为今天的我们已经完全无法理解这样的条目。同样，在《规训与惩罚》的开头，他将1757年因刺杀皇帝路易十五而在格列夫广场上被四马分尸的达米安的酷刑，与80年后，列昂·福歇开办的“巴黎少年犯监管所”作了对比，让我们看到了在短短几十年里现实社会中发生了颠覆性的变化。这种写法自然也被应用在《临床医学的诞生》一书中。在该书的开头，福柯引入了两位作者的文章进行对比。一位是波姆（Pomme），他在1769年的《两性气郁病症论》中将女性身体内的某种膜状物比作为“湿羊皮纸”，而仅仅在五十年多年之后，即在1825年，另一位作者贝勒（Bayle）在《精神疾病新论》中明确指出了这种膜实际上是一种“淡黄色的蛋白膜”。福柯感到惊奇的问题并非是波姆和贝勒两人孰对孰错，而是对于同一个对象，即一种生物膜，两个作者有着完全不同的表述，一种是类比性的表述，而另一种接近于近代医学科学的知识表述。这就是福柯引入问题的所在：“因为贝勒的每一个词句都具有质的精确性，把我们的目光引向一个具有稳定可见性的世界，而波姆的描述则缺乏任何感官知觉的基础，是用一种幻想的语言对我们说话。但是，是什么样的基本经验致使我们在我们确定性知识的层面下、在产生这些确定性知识的领域里确立了这种明显的差异呢？我们怎么能断定，18世纪的医生没有看到他们声称看到的东西，而一定需要经过几十年的时间才能驱散这些幻想的图像，在它们留下的空间里揭示出事物真实的面貌？”[1]当然，在今天已经熟悉了医学科学话语的我们，在倾向上，或许会认为贝勒的描述更接近于真实的生理组织状态。但问题在于，我们认为这些医学话语（即贝勒的描述）为真实的基础究竟是什么，我们为什么选择了将波姆的描述视为奇形怪状的幻想？福柯认为，在18世纪末的时候，发生了一场医学知识上的突变，让人们不再相信那些幻想式的医学话语，不再相信什么“湿羊皮纸”一样的描述，而是转向了一种“真实”的医学话语。而这种“真实”的医学话语也在引导着后来的医学研究和实践，建立了医学上可见与不可见的区分，也因此建立了一种基于临床医学的特殊的“医学感知”，现代临床的医生可以感知到千百年来医学所无法感知到的东西。
在此，福柯提出了18世纪分类医学（médecineclassificatrice）与后来的临床医学的区别。分类医学是一个没有深度的阶段，它们只能观察到比较浅层次的经验上的症状，而无法对这些症状进行穷根究底。这也是福柯将分类医学称为“历史”的医学，而不是“哲学”的医学的原因所在。用福柯的话来说，“人们基本上是在一个没有深度的投影空间、一个只有重合而没有发展的空间中感知疾病。这里只有一个平面，一个瞬间。真相最初是在一种表面上展现出来的……分类医学所提供的第一种结构就是这种永远保持同时性的平面”[2]。也就是说，在分类医学阶段，医生只能简单地观察到一些简单的症状的同时关联，比如说，对于胸膜炎来说，会同时出现发烧、呼吸困难、咳嗽以及侧胸疼痛等症状。难么，一旦有一个病人向医生陈述了他具有这些主观感受，那么医生便可以将这些同时性的症状诊断为胸膜炎。至于胸膜炎是人体的何种机制导致的，存在什么样的功能性原因，这并不是分类医学着重考察的内容。
有趣的是，福柯在提到18世纪的分类医学时，他也提到了相似性（ressemblants）。如果对福柯的著作十分熟悉的话，会发现在他随后的《词与物》中，他认为相似性思维在人类知识发展的历史上，占据着十分重要的地位。福柯指出：“相似性在西方文化知识中一直起着创建者的作用。正是相似性在很大程度上引导着对闻不到你的注解和解释，正是相似性才组织着符号的游戏，使人类关于种种可见的和不可见的事物的知识成为可能，并引导着对这些事物进行再现的艺术。”[3]对于疾病而言，它并不会向我们直接展现出其背后的奥秘，相反，它只能借助一系列的具有相似性的症状表现出来，而医生通过对病人的经验性观察，将这些同时性出现的要素或症状分成一类，并在这个类别之下，所有症状以图表（tableau）的方式呈现出对应的疾病。换言之，当一个病人去找医生看病时，医生心目中就是一系列的图表，他按照这些图表的序列来对应观察病人的各种症状的认识，从而以这种相似性的结构图表来再现病人的身体。“我们在这里面对的是一些构型复合体及其派生体。疾病的本质是借助于它们，再加上自身在平面图像上的结构，而表露在浓重紧密的机体实体上，并具体化于这种实体中。”[4]也就是说，通过这种图表式地再现，相应的相似性的结构也呈现在真实的机体实体，即病人的身体上，而病人能否得到有效治疗也依赖于这种图表对病人身体的再现。
值得注意的是，这种图表式的再现，事实上并不完全与后来的科学的医学知识具有连贯的联系。相反，福柯就是在一种非连贯性的知识体系中来审视分类医学中的知识图表的。由于分类的不同，在不同的疾病之中，实际上不存在一而贯之的医理，相反，这些对疾病的分类医学解释，存在着诸多相悖和不连贯的地方，后世比夏的解剖学和哈维的《血液循环论》，才真正奠定了现代医学科学和生命科学的连续性知识的基础。这也是福柯在巴黎高师的老师康吉莱姆对现代生理学的指控，因为生理学完全建立在一种连续性的标准基础上，从而将医生的责任定位于让处于病态的症状恢复到生理的正常状态。康吉莱姆说道：“现代生理学，呈现为与荷尔蒙调节和神经功能调节有关的功能常数的经典汇集。这些常数被称为正常，因为它们确定了一般性的特征，其中大部分通常都可以观察到。然而，它们被称为正常，还因为它们完美地进入了被称为治疗的那个标准化的活动。生理学常数，因此在统计学意义上意味着正常。这是一个描述性的意义，而从治疗学的意义上讲，是一个标准化的意义。”[5]而在这个时候，分类医学呈现为一种图表型的结果，这也是福柯在《词与物》中认定的18世纪知识的核心，即“在组织起一系列因果性和历史以前，西方文化的知识型已经展示了一个图表区域，在这个区域里，该知识型不停地从秩序之能确定的形式漫游到最复杂表象的分析” 。[6]
我们或许可以在分类医学的意义上来重新理解中国的传统医学。例如，张仲景在《伤寒论》中曾指出，中医的要义在于“夫天布五行，以运万类，人禀无常，以有五藏；经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极”[7]。不难看出，张仲景理解的医学并不是一个独立的领域，它在本体论上，依赖于中国哲学中的五行和阴阳辩证。于是，他对各种疾病的划分也是依照这种玄学思想来展开的，例如，《伤寒论》中的核心结构是六脉的经络学说，这实际上就是福柯意义上的相似性的图表。对于张仲景来说，任何疾病都需要在这种六脉经络的相似性的图表中进行再现，并在图表中展现为中病症（如太阳病、阳明病等）。在《伤寒论》中，所有的病症依次被归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六脉疾病，例如少阳病的类别，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。一云躁”[8]。我们姑且不论《伤寒论》中依照六脉分类各种疾病是否符合现代医学知识，我们看到的是，张仲景赋予了六脉一种原始结构，也就是福柯后来所说的：“在分类医学里，疾病具有与生俱来的、与社会空间无关的形式和时序。疾病有一种‘原始’性质，这既是其真实的性质，又是其最规矩的路线；它是孤立存在的，不受任何干扰，也没有经过医学的加工，它显示了自身本质如同植物叶脉的有序脉络。”[9]也就是说，在分类医学之下，医生的目光，即中医的望闻问切之术，实际上就是试图用分类的图表再现出病人的身体，如果病人的身体能够在这个图表中体现出来，便成为可以治疗的对象，相反则成为疑难杂症，变成无法归类的不连续性。分类医学，并不在于针对具体个体的身体进行探究，而是将医生的目光锁定在一个相对封闭的知识空间中。尽管有张仲景的“变化难极”，但根本的事实是，有越来越多病人的身体和症状无法处在他们的分类图表之下，也无法按照他们的理想的类型来再现病人的身体。换言之，一旦病人的病理学冲击分类医学的图表，意味着一个新的历史门槛的来临，这个历史门槛不仅仅是医学科学进入到现代知识型的先声，这种知识型不仅仅出现在现代医学知识领域，也出现在传统的语文学、博物志和财富分析等领域。在后来的《词与物》中，福柯看到了从18世纪末到19世纪初的这道门槛，它不仅将分类医学推向了更科学的医学话语，也将传统语文学、博物志和财富分析变成了现代语言学、生物学和政治经济学。在这个意义上，我们甚至可以说，《临床医学的诞生》就是医学版的《词与物》。不过，在以相似性的图表为基础的分类医学走向更符合科学性的临床医学的过程中，还有一个无法绕过的中间阶段，福柯称之为“社会医学”（médecinesociale）。
02
社会医学视域下的生命政治
熟悉法国历史的读者不难看出，在《临床医学的诞生》一开篇的两位作者之间，虽然只有五十多年的间隔，但这期间却发生了一个非常重要的历史事件——法国大革命。法国大革命以及之后的督政府、执政府和拿破仑统治期间，正好是法国医学从分类医学过渡到临床医学的关键时期，但是这个过渡却不是直线式的，而是经过了一个历史的转折，即在大革命政府到拿破仑统治下的法兰西的社会医学的阶段。
对于这个“社会医学”的阶段，在后来的福柯著作中，有一个更为明确的名称——生命政治学（bio-politique）。的确，在《临床医学的诞生》一书中，福柯完全没有使用生命政治一词，也没有与之对应的“生命权力”（bio-pouvoir）的概念。这些概念是在《必须保卫社会》和《性史》第一卷中建立起来的。例如，在《必须保卫社会》中，福柯写道：“从18世纪末开始，人们对这些现象负起责任，导致了这样一种医学的建立，其主要职能是公共卫生，包括协调医疗、集中信息、规范知识的机构，它还开展全民卫生学习和普及医疗事业的运动。”[10]在那里，福柯将政府实施的这一权力，即施加在个体的生物性身体和卫生医疗上的管制的权力，称为“生命权力”，而围绕这种生命权力建立起来的政治就是生命政治学。尽管在福柯的讲座中，生命政治与规训和人口统计学密切相关，但是，在后来的许多讲座中，生命政治都涉及一个基本现象——国家权力开始介入到医学、治疗和卫生方面，尤其在重大疫情中，国家权力直接接管了医生和卫生防疫部门的权力，这样国家治理变成了生命政治治理。与此同时，由于医学的培训不再是纯粹的知识性培训，在培训和教育中，医生也接受了这种国家行政和治理方面的知识，自觉地将他们的使命与国家的使命联系在一起。于是，生命政治事实上在现实的历史过程中由两个方面的内容构成，即国家权力对医学和治疗的接管，另一方面是医生和医学教育主动与国家权力联系起来，让19世纪的政治治理从一开始就具有明确的生理学和医学的痕迹。于是，对于福柯来说，一旦人口、卫生防疫、城市规划等方面考虑到生物性生命和防疫性因素，即如何“让人活”（faire vivre）的因素之后，政治自然就成为生命政治。
在1963年的《临床医学的诞生》中，福柯并没有这样明确的生命政治的定义和观念。但是，在这个阶段上他所收集的材料，显然与后来的生命政治学有着密切的关联。我们需要回到《临床医学的诞生》的文本，来看一下其中福柯提到的社会医学何以与生命政治形成了关联。对于社会医学的生命政治性质，我们可以分成两个方面来思考：
首先，在大革命和拿破仑时期，医生接受教育不仅仅是为了以后能开办诊所，接诊病人，实现他们的医疗事业。其实，对于当时的政府而言，他们十分希望这些医学教育的学生和专业人士进入到政治权力当中，参与政治治理，即他们希望让医学被正规化或政治化。尤其在拿破仑政府期间，政府不仅希望在道德和精神上为法兰西公民树立典范，也希望通过医学，来建立一种与国家命运密切相关的生命权力。福柯提到：
它们曾经起了重要作用：通过把医学与国家的命运联系起来，揭示了医学的一种积极意义。医学没有停留在原先的状态，即“对无数疾病进行枯燥和伤感的分析”，或者说那种可疑的否定之否定，而是被赋予了一种崇高的任务：在人们的生活中确立健康、美德和幸福的正面地位；医学的责任包括，在劳动中穿插节庆，提倡平和的情感，监视读物和剧院的内容，检查婚姻的前提，即结婚不应出于自私的目的，不应出于一时的冲动，而应建立在保证幸福的唯一持久的条件上，即对国家有利。医学不应仅仅是一类康复技术和相应的知识；它也应该包括关于健康人的知识，即对“无病之人”的研究和对“标准人”的界定。为了对人类的生存进行管理，医学采取了一种规范姿态，这使它不仅有权对如何健康地生活给出各种忠告，而且还有权发布个人以及社会在身体和道德关系方面的标准。医学立足于那个边缘的、但对于现代人是至高无上的领域。在那个领域里，某种平静的感官幸福名正言顺地与整个国家的秩序、军队的活力、人民的繁殖力以及坚韧的劳动进军联系在一起。[11]
从这段文字中，不难看出，大革命和拿破仑时期的医学，早已超出了之前以及我们今天对医学的某种定义，医学不仅仅在于治疗，而且在于梳理一种标准的规范，它不仅将个体的健康作为医学的对象，也将整个社会的健康和卫生作为治疗的对象。在这个意义上，医学变成了超越了个体身体的医学，变成了一种以国家名义进行的社会医学。医学的存在不仅仅是医疗和拯救病人，而且在于为革命时代之后的法兰西带来一种领先欧洲的新风尚，为所有的法国人带来一种人之为人的规范，让每一个人按照这种新的道德的和卫生的新生活规范来塑造生命。对于当时的革命政府和拿破仑政府而言，一旦在法兰西确立了“标准人”的界定，树立了正确生活、婚恋、繁衍的规范，法国就变成了新法国，也让法国成为世界文明的垂范。
显然，福柯十分重视这个“社会医学”的概念，以致于1974年他在巴西的里约热内卢州立大学的一次讲座中，他模仿自己的《临床医学的诞生》的标题，给出了一个题为“社会医学的诞生”（La naissance de la médecine sociale）的讲座。但与《临床医学的诞生》不同的是，福柯在这次讲座中，已经明确地将社会医学定义为“生命政治”。福柯说：“资本主义并没有导致从集体医疗到私人医疗的转变，而恰恰相反；在19世纪末和19世纪初发展起来的资本主义，首先将第一个对象，即身体，作为生产力、劳动能力的一种功能社会化。社会对个人的控制不仅是通过意识或意识形态进行的，也是在身体里和用身体进行的。对资本主义社会来说，最重要的是生命政治，是生物的、体质的、肉体的。身体是一种生命政治的事实；医学是一种生命政治的策略。”[12]也正是因为如此，福柯看到，国家直接涉足了对人民健康（或者说身体）的监控和规训，而在这个时期，也诞生了卫生（salubrité）的概念。在1790—1791年间，大革命政府要求法国各省和主要城镇都要成立“国民卫生委员会”，而之所以成立这样的委员会就在于改变人们的卫生观念，形成卫生习惯，因为“卫生的含义与健康的含义不同，而是指环境及其构成要素的状态，而这些正是改善健康的因素。卫生是确保个人最佳健康的物质和社会基础。与此相关的是公共卫生的概念，它是一种控制和改变环境要素的技术，这些要素可以促进健康，也可以相反，损害健康。卫生和不卫生指的是事物和环境的状态，因为它们影响健康：公共卫生是对这种环境的政治科学控制”[13]。
其次，如果说“国民卫生委员会”之类的政治性机构旨在建立一种社会医学，即一种健康良善的社会整体，那么这个整体的意义不仅仅要塑造符合卫生和精神规范的新主体，也需要将那些不正常的、不规范的个体隔离开来进行治疗。于是，社会医学获得了生命政治的第二个含义。福柯看到：“在这种为了确保监控的连续性而由许多医学机构组成的构型中，医院应该占有一席之地。不仅是因为一些病人没有家庭，需要有医院，而且为了防止传染以及为了处理一般‘日常’医学无法处理的‘异常’病人，也需要有医院。这里人们可以再次发现泰农和卡巴尼斯的影响。医院就其一般形式而言都带有悲惨贫苦的印记，但在地方上却显得是一种不可缺少的保护手段。保护健康人免受疾病侵害，保护病人免受外行的土方偏方之害……保护病人，以免他们互相传染。”[14]这意味着，在法国大革命时期出现的新式医院，一开始的目标并不是救助病人，而是为了隔离不正常的人。这就像福柯在《古典时代疯狂史》中指出的，现代精神病院的成立并不是为了医疗疯癫的疾病，而是为了将这些不正常的人隔离开来，让正常的符合规范的人可以免受他们疯癫思想和行为的影响，从而保障整个现代资本主义社会的良序运行。福柯谈到：“宗教狂热导致的不服从，拒不工作和偷窃，是对抗资产阶级社会及其基本价值观的三种重大罪行，即使疯癫所致也不能宽宥。它们应受到最彻底的禁闭，受到最严厉的排斥，因为它们都表现为对道德和社会一律化的抗拒，而这种一律化正是皮内尔的疯人院的存在理由。”[15]
莱斯特精神病院
和现代精神病院的建立一样，现代医院的主要职能是隔离，与被社会医学认定为健康的社会整体秩序的隔离，不让病人的身体来感染整个社会整体的健康。因此，在18世纪末的医院中，我们看到的不是人道主义的治疗，而是福柯所谓的“异常”生命，他们不是“日常”的感冒发烧，因为这样的疾病是很容易恢复正常，医生上门诊治可以迅速恢复正常，这些治疗在一些小诊所和家庭内部就可以完成。而大型医院之所以存在，就是要建立一个类似于现代精神病院、类似于现代监狱的隔离场所，他们在那里将“异常”的病人与正常的世界隔离开来。正如后来的巴斯德派医生一样，他们坚持医院的建立是为了隔离病人，从而保障社会的安全。法国社会学家拉图尔（Latour）曾指出，巴斯德派医生认定为“没有人有权利去感染别人，要保有自由，传染病患必须被医生公告周知、隔离、消毒，换言之，就是要他不要为
害，如同我们的流放犯人一般，疾病不再是个人的不幸，而是对公共秩序的危害……巴斯德派医生重新界定了社会成员，从而促成了权力的大调动，就像大地震一样，颠覆了众多行为者，医生的角色也翻转了”[16]。由此可见，从那时起，医学、医院、医生以及治疗活动事实上已经演变成为一种政治行为，它的主要目的不是治疗个体的身体，而是治疗一个更大的身体，即一个国家和社会的整体身体，这让医学毫无疑问具有了社会医学的名义，但与此同时，这种社会医学必须将政治权力凌驾在每一个具体的生物性身体之上，让他们接受医学卫生的规范，让他们接受生活方式的诊治，从而达到社会的整体良善。当然，对于那些抵抗规训、抵抗监控、抵抗社会医学的权力的人结果只有一个——被隔离和流放，要么在精神病院，要么在医院，要么在监狱。
不过，在《临床医学的诞生》时期的福柯，所关注的主题还不是社会医学和生命政治，而是由于社会医学的诞生，建立了可以将所有病人集中起来的大型医院，让医生和医学院的学生更容易以临床的方式来接触各种病人的身体，从而让医学科学在一个经验性的基础上得到重大突破。福柯再一次将批判的矛头指向了启蒙的神话，即“人们常常认为，临床医学萌生于一个自由的花园，医生和病人在双方同意的情况下在那里碰头，目视凭借自身的明澈在不受理论束缚的情况下进行观察，经验无须言语就从老师那里传授给学生”[17]。这种绯红色的启蒙神话，被现代大型病院的生命政治的事实所打破，那里只有贫困和异常的苦难。在那里，医生的目光建立了权威，作为被隔离的对象，病人发现自己“暂时不是一个公民了……他沦为某种疾病的历史”，而病人同时“被要求成为一种目视的对象，一个相对的对象，因为需要从他身上辨识的东西是被用于增进其他人的认识”[18]。这种临床医学的诞生是极其冷漠的，现代启蒙许诺的人道主义的幻象在这里一律变成了最残忍的景象，病人的身体是一种临床的实验对象，他们唯有将自己变成“小白鼠”，才有机会在医院里存活。而医生正是利用这些不正常的身体推进了现代临床医学的诞生。
03
征候与目光：
临床医学的实证性装置
为了体现分类医学和临床医学的一个区别，福柯举了一个例子：在临床医学之前，医生首先向病人询问的问题是“你如何不舒服”，而在临床医学之后，医生的问题变成了“你哪里不舒服”。当之前的医生提出问题“你如何不舒服”时，医生对疾病的了解需要患者本人来描述自己的疾病体验，也就是说，医生面对的是一个真正的主体，他需要对各种疼痛进行主观感知和描述，然后将这种感受传递给医生。但是，一旦问题变成了“你哪里不舒服”时，医生和病人的关系立刻发生了逆转，医生不再需要病人主体的描述，他所需要的仅仅是病人提供一个“不舒服”的位置，让医生以临床的方式去检查、去探测、去诊断。换言之，病人的主体性在临床医学的对话中被悬置了，病人只能等待着医生去触摸自己的身体，或者说允许医生将自身的身体客体化，病人变成病院里的“小白鼠”，让医生的目光、手、听诊器以及各式各样的化验和检测将自己的身体指标化和对象化。临床医学的性质构成了福柯后来思考《词与物》和《知识考古学》中知识型的一个重要的历史来源。例如，《知识考古学》中，他坚持将临床医学作为19世纪的知识型的样态，他指出：
之所以医生在临床医学话语中依次成为最高的和直接的提问者、观看的眼睛、触摸的手指、症状辨认的器官、已经完成的描述的整合点、实验室的技术人员，乃因为整个关系簇被卷入其中。这些关系包括医院空间（作为一个既是救助，又是纯净的、系统化的观察，同时是局部检验、局部实验的治疗的场所）与人体——正如它被病理解剖学所定义的那样——知觉的整套技术和准则之间的关系；直接观察的范围与已经获得的信息的领域之间的关系；医生作为治疗者的角色、他的教育者角色、他在医学知识传播中的中转者角色与他在社会空间中的公共健康责任人的角色之间的关系。[19]
由此可见，在现代大型医院中形成的临床医学经验，与之前的分类医学的区别不仅仅是医生如何面对病患个体的区别，而是一种根本的知识型（épistémè）上的区分。在后来的《词与物》和《知识考古学》中，这种知识型变成了言说话语的知识型，这种话语一经产生便从知识生产体系中（如精神病学、性态、临床医学、刑事学等等）中攫取了权力。在《知识考古学》中，福柯指出：“知识型是指能够在既定时代把那些产生知识论形态、科学，可能还产生形式化系统的话语实践连接起来的关系集合，它是指朝向知识论化、科学性、形式化的那些过渡在每一种话语形式中进行定位和得以实现所依据的方式，它是指能够重合、相互从属或在科学从属于邻近的但有区别的话语实践的范围内存在于它们之间的侧向关系。”[20]当然，在《临床医学的诞生》阶段，福柯还不能准确地提出知识型的概念，但是他已经深深地感觉到，在临床医学中，诞生了一种不可逆转的趋势，即将某些征候综合在一种知识体系下，让临床的目光发掘出之前分类医学所无法发现的东西。
正是在这个意义上，福柯区别了症状（symptôme）和征候（signe）。症状是描述性的，也就是说，症状不是疾病本身，疾病已经通过身体的感知被解释了，比如说发烧症状和头痛的症状，这些症状经过我们身体的感知，从而形成了对疾病的某种诠释。所以，福柯认为“症状——及其支配性地位——是疾病的呈现形式，在所有的可见物中，它最接近本质，它是不可企及的疾病性质的最直接译写”[21]。例如胸痛和呼吸困难是症状，但它们不是疾病，它们或许指向一个看不见的疾病——胸膜炎。但无法通过症状来简单评判胸膜炎，这是有经验的医生根据病人感性化的描述才能在细节中艰难把握的东西。然而，在18-19世纪的临床医学中，一切都发生了变化，医生不再依赖于那些被病人主观描述出来的症状，而是依赖于更具有客观性的征候。实际上，这些征候就是现代医学建立起来的符号，例如，我们感觉到头痛发热，这个是主观性的，但有了温度计之后，这种发热症状便可以被准确地计量化。在这个意义上，症状变成了征候，变成了可以被临床医学知识解读的符号，并被纳入现代医学的知识型当中。
由于作为符号的征候的出现，这些征候不再依赖于个体的身体。福柯看到，这里出现了征候与身体的分离，医生的目光观看的不再是感觉性的症状，而是符号性的征候。所以，“对于一个认识臻于‘完善的最高程度’的医生来说，‘一切症状都将变成征候’，所有的疾病表现都将说一种清晰有序的语言”[22]。这样，一旦所有的疾病被征候化，意味着新的医学体系可以将所有疾病纳入一个完整的语言体系当中，而某一个病患的身体不过是这个整体语言的一种表象而已。福柯在这里的表述，有一种明确的结构主义的意蕴，也代表着20世纪60年代结构主义符号学对法国知识界的决定性影响。不过，正是因为认识到在临床医学中，疾病的症状被转化为征候，福柯意识到临床医学的本质是一种结构主义的语言学，它按照一定的语法秩序建构着现代医学知识体系，将征候与征候之间的关系转化为能指和能指之间的关系。相反，具体病患的个体性或身体性差异，在征候的表征背后不再重要，他们的疾病被还原为一个巨大的话语规范体系。因此，福柯看到临床医学带来的背后的医生目光的变革，他们的目光不再是与病人的交流。在临床医学的医生的目光下，病人消失了，他们变成了一系列在医学话语下呈现的征候的链条。所以，福柯指出：
在临床医学思想制定其方法和科学规范的种种努力之上，笼罩着一个巨大的神话：存在着一个本身也是纯粹语言的纯粹目视，它是一只会说话的眼睛。它能够扫视整个医院场域，捕捉和收集其中发生的每一个事件；当它进行度量时，当它看得越来越清楚时，它就会变成陈述和教诲的言语；事件在反复和会聚的过程中在它的目视下勾画出真理的轮廓，真理则因为这种目视和按照原本的秩序被保存在教学形式中，留给那些没有认识到它和尚未看到它的人。这种会说话的眼睛将成为事物的仆人和真理的主人。[23]
我们看到了一个消除了身体的逻辑，即医生的目光看到的不是身体，而是医学的知识型下的征候链条。目视的度量旨在将病人的身体纳入临床医学的知识型的权力下，并按照这种逻辑运作。也正是因为这个关系，传统医学中的望闻问切直接变成了各种检测和化验，而医生只需要观看这些化验和检测的数值，便可以对疾病做出诊断，而无须太多考虑症状下的身体差异。所以“它是从计算的必要性又回到发生的首要性；它首先将可见物与可陈述物的相等关系定义为一种普遍的严格计算，然后它赋予上述假设一种意义：完整彻底的描述。基本运算不再是如何进行组合，而是如何实现句法转换”[24]。这或许就是福柯在卡巴尼斯的《医学的革命》中看到的东西，临床医学需要的不是面对个体的鲜活的身体，更不是各种身体的差异，而是“确定一种句法，一遍从感知的因素推进到连贯的话语”。那么，临床医学的目视不再是医生个体的眼睛，在病人的个体性差异消失的同时，医生的个体性也消失了，它变成了医学知识型下的化身。医学话语的权力通过医生的眼睛实现了作为普遍性话语的具体呈现，表面上是个体的医生在看我们，但这些医生（从临床的医生，到各个化验的医生，以及住院的医生）构成了一个知识的体系，他们的目光是一种知识的权力，他们实现着对病人身体的转化，让他们的身体变成那个连贯性知识型的附属物，让潜伏在他们目光背后的不可见的实体呈现出来。
那么，在临床医学的医生的目视中，出现了两种不同的目视，一种是局部的有限的目视，一种是普遍的绝对目视。正是后一种目视，“把视觉、听觉和触觉都感受不到的东西建构成一个主宰的统一体。当医生使用他的所有感官进行观察时，另外有一只眼睛直逼事物的基本可见性”[25]。这种在感官上不可见的实体就是后来福柯所提出的实证性（positivité）。在阿甘本那里，这个词进一步被翻译成意大利语的dispositivo，而在英语转译的时候，被翻译为装置（apparatus）。换言之，当代临床医学不仅创造了一种以计量性征候为核心的知识实证性，也创造了以此为中心的装置。装置将临床医生的眼睛变成了美杜莎之眼，将病人的身体“石化”为装置的一部分，“它在某种程度上捕获、引导、决定、截取、塑造或确保生命只存在的姿势、行为、意见或话语”[26]。在这个意义上，阿甘本认为，精神病院、临床医学的医生以及监狱，乃至我们今天使用的手机，都是一种装置，它不仅通过医生的目光，捕获一切生命体的运动痕迹，也生产着事物的秩序，而这就是福柯下本书《词与物》真正面对的问题。因此，临床医学的诞生，也意味着以征候和医生目光的现代医学的装置的诞生，一切疾病和诊断都成为这个看不见的实证性的一部分。
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结语
当我们回到当下的情形，不难发现，我们面对着并非完全是福柯在《临床医学的诞生》中那个作为医学知识的目光的装置。我们今天的情况可能比福柯的时代更为复杂。或许，我们可以认为，那个曾经被局限在隔离病人的医院中的装置，已经慢慢迁移到整个社会之中，成为整个社会治理的装置。在这种背景下，我们面对的是福柯的社会医学和临床医学的综合，社会医学的价值在于，它需要侦测出谁是可能的染疫者，体温测量装置、核酸检测装置以及各种数据代码取代了临床医学中的医生的目光，它成为了普遍性的凝视、一种看不见的凝视。但这种凝视的目光的权力和功能尚在，我们似乎在一个全景敞视的空间里，让我们自己的身体成为疫情分辨装置和隔离装置的对象，而唯有如此，才能保障社会整体的安全。这既是生命政治的主题，也是当代医学知识型的装置的对象，唯一不同的是，全景敞视的目光代替了有限的医生的目光，临床医学正式成为“数字-生命政治”的治理技术的一部分。
【注释】
[1] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，南京：译林出版社，2001年，前言第2页。
[2] 福柯：《临床医学的诞生》，第5页。
[3] Michel Foucault ,Les Mots et les Choses, Paris：Gallimard, 1966, p.32.
[4] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第9页。
[5] 康吉莱姆：《正常与病态》，李春译，西安：西北大学出版社，2015年，第84页。
[6] 福柯：《词与物：人文科学的考古学》，莫伟民译，第79页。
[7] 张仲景：《伤寒论》，文棣校注，北京：中国书店，1993年，第2页。
[8] 张仲景：《伤寒论》，文棣校注，第86页。
[9] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第17页。
[10] 福柯：《必须保卫社会》，钱瀚译，上海：上海人民出版社，1999年，第230页。
[11] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第38—39页。
[12] Michel Foucault, Dits et Écrits, III, 1954-1979, Paris：Gallimard, 1994, p.210.
[13] Michel Foucault, Dits et Écrits, III, 1954-1979, p.223.
[14] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第45—46页。
[15] 米歇尔·福柯：《疯癫与文明：理性时代的疯癫史》，刘北成、杨远婴译，北京：生活·读书·新知三联书店，2019年，第246页。
[16] 布鲁诺·拉图：《巴斯德的实验室》，伍启鸿、陈荣泰译，台北：群学出版有限公司，2016年，第269—270页。
[17] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第57页。
[18] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第92—93页。
[19] 福柯：《知识考古学》，董树宝译，北京：生活·读书·新知三联书店，2021年，第64页。
[20] 福柯：《知识考古学》，董树宝译，第226页。
[21] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第98页。
[22] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第104页
[23] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第127页。
[24] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第129页。
[25] 福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，第186页。
[26] 阿甘本：《论友爱》，刘耀辉、尉光吉译，北京：北京大学出版社，2017年，第17页。
