我们这个社会不喜欢谈论自杀
自杀是一个问题，事关生死存亡。
在美国，每年有3万人自杀，还有将近50万人自杀未遂严重到需要急症治疗。自杀是年轻人的第三大死因，也是大学生的第二大死因。
为什么会这样？对此我们可以采取什么措施？这些问题就是《黑夜突如其来：理解自杀》这本书的核心：理解人们为什么会自杀，并确定医生、心理学家、学校、家长和社会能做些什么来阻止自杀。
本书重点关注四十岁以下人群的自杀。躁郁症研究领域顶尖专家凯·雷德菲尔德·杰米森在书中结合个人经历和专业研究，深入剖析了自杀背后的社会、心理与生物因素，揭示了医疗体系、家庭沟通、社会偏见等多方面问题。通过真实案例，展现了自杀者及其家人的痛苦与挣扎，呼吁全社会共同关注这一沉重话题。
本书不仅涵盖了自杀的历史、心理、社会和文化层面，还详细讨论了自杀的预防和干预措施，旨在提高公众对自杀问题的认识，并为相关领域的专业人士提供指导。
自杀是可以预防的，但首先你要理解它。而理解，需要从讨论开始。
下文节选自《黑夜突如其来：理解自杀》
文 | 凯·雷德菲尔德·杰米森 译 | 舍其
我们这个社会不喜欢谈论自杀。
——戴维·萨彻，美国卫生部部长
1993年5月这天前来参加约翰·威尔逊葬礼的有3000多人，还有成千上万人聚在华盛顿大街上，目送他的灵柩离开。威尔逊之死震惊了美国首都华盛顿特区，在这里，他以热切的智慧担任特区议会议长多年。我们这些住在华盛顿并希望他有一天能当选市长的人，在听到这个为人率直、魅力四射的人竟然会在四十九岁的年纪上吊自杀时，就别提有多惊骇了。
这位一流的政治家，杰出的民权领袖，这个雄心勃勃也极为成功的人，巴尔的摩和俄亥俄铁路公司搬运工的儿子，死在了自己手里。他死于抑郁症，死于担心公众如果知道了他身患精神疾病，或是知道了他甚至因此住院会作何反应。他也是死于这个病让其他人很难知道该怎么向他伸出援手：没有人知道怎么跟一个焦躁不安、无法预测的公众人物打交道。他死于精神病相关法律能保护公民自由，却未必能保护公民的生命。死于我们这个社会没能以宽容大度、知根知底的方式对待严重的精神疾病、成瘾和自杀。
自杀者将近三分之一都会在死前一周去看医生，而自杀前一个月之内去看过医生的更是超过一半。大部分人都不会说自己有自杀倾向，大部分人也压根儿没被问到。我们看到，就算是对心理健康领域的专业人士来说，识别并对症治疗有自杀倾向的患者也并非总是那么容易。
1980年代初，瑞典预防和治疗抑郁症委员会为瑞典哥得兰岛所有全科医生推出了一个教育项目，让岛上的医生参加了关于抑郁症的病因、分类和治疗的综合讲座，还深入了解了更具体的临床问题，例如儿童、青少年和老年人抑郁症的诊断和治疗。
后续研究表明，参加了这个强化教育项目的医生更有能力识别抑郁症患者，并开具更对症的治疗方案。岛上整体自杀率的下降幅度，也超过了整个瑞典自杀率的降幅，具体来讲，就是因抑郁症自杀的人所占比例下降了。尽管有些研究人员对于用来确定自杀率变化的方法还有些争议，这个变化能有多持久也还存在疑问，但这个结果已经让很多公共卫生专家大感震惊。
这个问题一直比其他任何主要的死亡原因都更难以改变，但这样一个教育项目就能对该问题产生这么大的影响，他们都感到备受鼓舞。
然而，在更一般的医学实践中广泛筛查患者，这种做法尚未证明特别有效。无论是美国疾病控制与预防中心还是加拿大为研究这种筛查过程的可行性而设立的预防保健工作组都不建议这么做。但是在未来，很可能会是通过计算机进行自动访谈成为常规操作，这样不会给全科医生有限的工作时间带来沉重负担，而研究也表明，跟临床医生获得的结果相比，这么做得到的自杀意念报告和饮酒报告更为准确。
当然，识别和治疗自杀风险极高的病人不但需要医生的努力，也同样需要其他的个人、组织和预防策略共同参与。美国抑郁症筛查日刚开始只是马萨诸塞州一家当地医院进行的试点项目，自1991年开展以来，已经扩展为全国公众广泛参与的自我选择团体。每年10月，人们可以到美国各地成千上万家诊所、医院、图书馆、企业和购物中心填写一份简短的抑郁症检查表。如果他们要求转诊治疗，或是他们的抑郁评分表明他们需要由临床医生进行更全面的评估，也都会得到相应处理。
几乎可以肯定，未来会出现用于评估自杀风险的生物学测试。这样的测试——无论是针对特定遗传标记、血清素测量还是用来检测跟自杀风险增加有关的神经化学和解剖学变化的神经影像学研究——最多也只能得出部分结论，而所有测试可能都要面对大量临床问题和伦理问题。
在解释测试结果时，也必然会有模棱两可、不够准确的问题，其特异性和预测能力也会有不确定的地方。对于接受测试的个人及其家人，还会有心理影响（对他们的就业和保险也有可能造成影响），也必然会出现有关测试成本是否过高、测试机会是否公平等问题。
但无论如何，如果这样的生物学测试有一天能够实现，并提高了我们预测自杀、确定自杀高风险人群的能力，那么跟今天我们能做到的相比无疑是极大飞跃。
目前我们知道，某些群体跟其他群体相比更有可能自杀：那些之前认真尝试过自杀的人；患有抑郁症、躁郁症、酗酒、精神分裂症或人格障碍的人；刚刚从精神病院出院的人；在监狱里服刑的年轻人，尤其是那些患有精神疾病、被孤立或是所在牢房极为拥挤的人；警察；赌徒；失业者；同性恋和双性恋的男性（自杀未遂的风险要高一些，然而自杀身亡的风险甚至更显著）；美洲原住民；阿拉斯加青少年；非裔美国青年男子也越来越多。在全世界来看，中国的年轻女性和大洋洲密克罗尼西亚联邦的青春期男孩，自杀风险也都特别高。
学校、社群和各国政府也都在以截然不同的方式应对这些高危群体及一般人群的自杀预防问题。结果好的坏的都有。以学校为基础、教育人们去认识自杀的项目尽管意图明显是良好的，但大都没有产生预期结果，有时候也不够精准，存在误导性甚至破坏性的问题。
有研究人员报告称，儿童对自杀的认识和观念有所改善，还有一些研究人员则指出，自杀行为有所减少。然而，澳大利亚、加拿大和美国政府委托进行的研究，对于目前旨在提高对自杀的认识并预防自杀的项目的效用提出了质疑。比如澳大利亚经审查得出的结论是，数据“并不支持推广旨在预防自杀的课程，当然也不能支持在我国中学强制实施此类项目”。加拿大人同样发现，“支持为青少年开设自杀预防课程的证据不足”，而美国针对年轻人自杀干预项目的一项全面调查也发现，“没有理由”强制实施这类项目。
这些项目的结果尽管很打击人，但也指出了需要解决的部分困难。很显然，“首先，不要造成伤害”的医学箴言应当成为旨在预防自杀的所有学校项目的中心思想。还有一件事情也同样重要，就是校方要避免把自杀浪漫化，并把教育和筛查工作的重点放在精神疾病和药物滥用的识别和治疗上。
预防自杀并非只是个临床问题。整个社会也必须好好处理自杀可能具有的传染性，尤其是在年轻人中间，也必须想办法让悲剧局限于个案，而不要蔓延开来让其他人也相继赴死。多少个世纪以来，一直能观察到自杀事件有传染性，或者说自杀往往会接连发生，这也至少在一定程度上让古人制订了针对自杀行为的禁制和惩罚。
例如在基督诞生的六百年前，罗马国王宣布，所有自杀的人，尸体都会被钉上十字架示众，从而终结了军队里流行的自杀风气。公元前4世纪，为了制止希腊青年女子当中极为广泛的自杀行为，有个地方官颁布法令，宣布“所有上吊自杀的青年女子，尸体都会被扒光，由她用来上吊的绳子拖着游街示众”，流行风潮很快停息。
一直以来自杀都可能会引起效仿，尤其是如果自杀事件被大范围公开报道或是成了浪漫的象征。1774年，歌德出版了《少年维特的烦恼》，描写了一个年轻人因爱上一个女人而开枪自杀的故事，一时洛阳纸贵，也引发了一连串自杀事件：众多年轻人饮弹自尽，他们自杀时穿着蓝色礼服和黄色背心，身边还放着一本歌德的小说。为了阻止这股自杀风潮，意大利、德国和丹麦都把这本书给禁了。1974年，社会学家戴维·菲利普斯发明了“维特效应”一词来描述自杀蔓延的现象。
很多研究人员认为，媒体大肆宣传自杀事件会让自杀行为增加，但也有些研究人员对此不太肯定。多数人都认为，受自杀报道影响最大的是青少年，也认同故事的内容和报道的风格——无论是通过报纸、广播、电视还是电影呈现——会产生或好或坏的影响。
1994年，为尽量减少自杀蔓延的可能性，美国疾病控制与预防中心向媒体发布了一份建议。这份指导思想承认“自杀往往具有新闻价值，也很可能会被报道”，但同时也强调，“各方都应当理解，关于自杀的新闻报道可能会导致更多人自杀，这一担忧是有科学依据的”，以及“公职人员和新闻媒体应认真考虑有关自杀的言论和报道”。公共卫生机构的工作人员还具体列出了新闻报道中可能促进自杀蔓延的一些问题：
●对自杀的解释过于简单。自杀从来不是单一因素或事件的结果，而是很多因素极为复杂地相互作用造成的，也通常会涉及社会环境对心理的影响等历史问题。公职人员和媒体应认真解释，指出最后诱发自杀的事件并非相关自杀案例的唯一原因。大部分自杀者都会有在自杀后短时间内没有得到承认的一些问题。将可能造成了自杀的问题归类没有必要，但有必要承认这些问题。
●在新闻中一再重复、持续或过度报道自杀事件。重复、持续或突出报道某起自杀事件往往会让自杀风险很高的人开始并持续关注自杀，尤其是15到24岁之间的人群。这种关注似乎是造成自杀蔓延的原因之一。提供给媒体的信息应包括此类报道与自杀蔓延的可能性之间的关联。公职人员和媒体从业人员应讨论有没有别的办法来报道有新闻价值的自杀事件。
●对自杀事件大肆渲染。因其性质，对自杀事件的新闻报道往往会让公众更为关注自杀，一般也认为这一反应与连续自杀事件的蔓延和发展有关联。公职人员可以通过在关于自杀的公开讨论中尽量限制病态的细节来尽可能减少耸人听闻之处可能造成的影响。新闻媒体从业人员应尝试让新闻报道没那么突出，并避免使用跟自杀事件有关、夺人眼球的照片（例如葬礼、死者卧室和自杀地点的照片）。
●报道自杀是如何进行的。描述自杀方法的技术细节并不可取。例如报道某自杀者死于一氧化碳中毒可能问题不大，但是如果详细报道用于完成自杀的机制和程序，可能会促使其他有自杀风险的人做出自杀行为。
●把自杀当成实现某些目的的工具来呈现。遇到困难、感到抑郁的人极少会采取自杀行为。把自杀描述为应对个人问题（比如恋爱关系破裂或报复父母的严厉管教）的手段，可能会让有自杀风险的人认为，自杀也是一种应对机制。尽管看起来往往是这些因素引发了自杀行为，但其他精神病理学问题也几乎总是存在的。如果把自杀当成达到某个特定目的的有效方法来呈现，有自杀倾向的人就有可能视之为有吸引力的解决方案。
●美化自杀或自杀者。如果在报道全社会对自杀者致哀（例如公开悼念、降半旗、树立永久公共纪念碑等）时尽可能轻描淡写，新闻报道导致自杀蔓延的可能性就会小一些，因为全社会集体致哀可能会让容易被左右的人觉得，这个社会是在对逝者的自杀行为表示尊重，而不是在哀叹这个人的死亡。
●重点关注自杀者积极的一面。对家人和朋友的同情往往会导致新闻媒体在报道自杀时把焦点放在自杀者生活中积极的一面上。比如朋友或老师可能会说死者“是个很优秀的孩子”或“前途一片光明”，尽量不去提死者遇到的麻烦和问题。结果就是，新闻报道中经常会出现对死者表示敬重的言论。但是，如果除了这些颂扬的话，并没有同时也承认自杀者遇到的问题，那么其他有自杀风险的人就有可能认为自杀行为很有吸引力，尤其是那些很少因值得骄傲的行为得到正面赞扬的人。
通过这类指导方针及其他举措，美国疾病控制与预防中心展现了公共卫生管辖机构积极作为可能会带来哪些好处。
我们社会也还有其他办法来阻止自杀，最容易看到的就是对能置人于死地的方法加以限制。
公共卫生官员、创伤外科医生、急诊室医生、法医和心理健康专业人员都曾从专业角度发声，表达他们对手枪和攻击性武器激增的愤怒。美国儿科医生学会、美国儿科外科协会和美国创伤协会等组织已经采取或提出了一些对策，意在解决枪支暴力导致的自杀和他杀人数激增的问题。
几年前，英国为全国卫生运动设立了具体目标：到2000年将自杀率降低15%。皇家精神科医学院在全国展开了一场积极对抗抑郁症的运动，目标是尽量去除抑郁症身上的污名，让公众了解有关抑郁症及其治疗的知识，并鼓励抑郁症患者及早就医治疗。一些初步研究表明，公众对抑郁症和心理咨询的态度有所改善，但很多人仍然认为抗抑郁药物没有心理咨询有效，或是认为抗抑郁药物可能会成瘾。英国政府和皇家精神科医学院的努力对自杀率会产生什么影响，现在得出结论还为时过早。
美国直到20世纪最后几个月才提出有条有理、面面俱到的自杀预防国家战略。在美国卫生部现任部长、医生、美国疾病控制与预防中心前主任戴维·萨彻领导下，这些团体紧密联合起来。萨彻是天生的领导人，他的智慧和同情心为建立联盟铺平了道路，也使得提出自杀预防国家战略成为可能。他发布于1999年的《卫生局自杀报告》是美国卫生局两百年来就此主题发布的第一份报告。报告呼吁公众提高对自杀及其危险因素的认识，改善以人群为基础的临床服务，并加大投资促进自杀预防科研进展。
联邦政府为解决自杀问题开了个好头，但如果没有公众的支持，没有国会和各州议会拨款资助，这些努力也没法走得太远。而如果精神疾病的治疗费用仍然居高不下，也因为数百万美国人没有医保或医保不覆盖精神疾病而让他们得不到医疗服务，如果严重精神疾病的住院时间被压缩到几天而不是能住上好几个星期，如果我们这个社会仍然对有那么多人正在遭受精神疾病的折磨毫不知情，自杀预防也无法真正取得重大成果。街上和监狱里绝不是精神病患者该去的地方。
政策面临的挑战仍然相当艰巨，但取得成功的方法越来越多，有望给特定方向的公共行动带来重要成果。关于如何预防自杀，还有很多方面有待了解，但也正如卫生局长的报告无可辩驳地指出的那样，很多事情现在就可以做起来了。
在自杀前不久，华盛顿特区议会议长约翰·威尔逊在心理健康协会发表了一次演讲，谈到黑人群体里的自杀与精神疾病。他说：“自杀是黑人年轻人当中的头号杀手，但我们称之为枪支……我们甚至连提都不想提。我们必须改变美国人对抑郁症的看法。”一如既往，他是对的。
我非常想念约翰·威尔逊。时至今日，我仍然能听到他用热情洋溢、无法模仿的声音说：“我们不能把什么都交给上帝。上帝很忙。”
