内科疑难病诊断――协合医生临床思维例释

目 录
第一章 提高临床诊断思维的基本功
临床诊断能力的提高需从根本做起
内科门诊的诊断思维方法
第二章 面对与发热相关的各种疾病
持续发热
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目 录
第一章 提高临床诊断思维的基本功
临床诊断能力的提高需从根本做起
内科门诊的诊断思维方法
第二章 面对与发热相关的各种疾病
持续发热
高热、皮下结节3月……非典型分枝杆菌病
青年女性，高热一天，休克，瘀斑……中毒休克综合征
长期不规则发热，脾肿大……脾非霍奇金淋巴瘤
头痛5天，发热复视2天，有轻度脑膜刺激征……莱姆病
间歇发热、肌痛2月余……附红细胞体病
高热，皮疹，肝脾肿大，血白细胞增高，贫血
……急性感染性心内膜炎
间断高热，多汗，关节痛……布氏杆菌病
低热，长期腰痛、体重减轻、轻度贫血……腰椎结核
发热、意识障碍、皮肤瘀点瘀斑伴血小板减少
……血栓性血小板减少性紫癜
发热1月、贫血、血清免疫球蛋白及骨髓浆细胞增高
持续高热二周伴颈淋巴结肿大，血白细胞正常
……淋巴结活检病理报告为“反应性增生”
持续高热2月、脾大、血细胞减少
急性白血病持续发热一周，抗生素治疗无效
发热、贫血半年，伴指关节痛……干燥综合征并骨髓
增生异常综合征
系统性红斑狼疮，皮质激素治疗中发热……结核感染
糖尿病、脑梗塞、静脉用药后发热……脓毒血症
第三章 面对与关节痛、或骨痛、或肌肉痛相关的
各种疾病
雷诺现象、抗核抗体阳性……一组风湿性疾病
肌无力、肌压痛，血沉快……风湿性多肌痛
腰痛，HLAB27（＋），腰椎前韧带骨化……弥漫性特发性
骨质增生症
老年、慢性膝关节痛、肿胀……骨性关节炎
骨痛，并有代谢性酸中毒和低钙血症
多关节肿痛、类风湿因子阳性、血沉快 类风湿
关节炎的合理用药
第四章 面对疑是呼吸系统的疾病
咳嗽三个月，胸片正常，抗炎治疗无效……后鼻滴涕
咳嗽，咳痰，胸痛半年，右肺中叶实变……真菌性肺炎
间断咳血，低热，胸痛及肺部阴影……肺栓塞
进行性呼吸困难，关节痛，夜尿增多……原发性干燥综合征
呼吸困难……注意心、肺疾病的鉴别
痰中带血10个月、发作性抽搐伴意识丧失、低血糖……肺癌
紫绀、杵状指、气短11年伴低氧血症……肝肺综合征
肺部感染、多种抗生素治疗无效……军团杆菌性肺炎
老年肺部斑片阴影稳定5年……小肺癌
气管及主支气管狭窄的识别
有机磷类农药中毒出现呼吸困难
昏迷、瞳孔缩小、呼吸浅慢
第五章 面对疑是心血管系统的疾病
胸痛、心电图ST段抬高……注意急性心包炎和急性
心肌梗塞的识别
急性陶、腹痛，淀粉酶增高……急性心肌梗塞
中老年胸骨后疼痛、发堵，按冠心病治疗无效……食管源性胸痛
胸/腹痛、胸/腹肿块……原发性恶性纤维组织细胞瘤
中年高血压，频发早搏及心前区痛……急性心肌梗塞
老年妇女频发心绞痛，心电图无典型心肌梗塞图像
……急性心肌梗塞
心悸、心房纤颤……注意识别甲亢
左下胸痛、心电图异常、血清酶谱增高 ……急性胰腺炎
心电图宽QRS波心动过速的识别
晕厥……注意识别心、肺疾病
偏瘫/长期发热……左房粘液瘤
一过性下肢截瘫/急性胸痛/急性上腹痛 ……主动脉夹层
第六章 面对疑是消化系统的疾病
老年初次发作右上腹痛，伴腹膜刺激征及X线
“肺大泡”征……十二指肠溃疡穿孔
突发脐周剧烈腹痛36小时后，下腹出现肿块
……肠息肉、肠套叠
持续上腹痛，4小时后出现右下腹痛，伴腹膜刺激征
……原发性网膜扭转
老年女性腹胀、发热、消瘦……卵巢癌
腹泻、大便量多恶臭，恶病质……吸收不良综合征
纳差、乏力、面色苍白、……慢性肾功能不全
大量腹水和/或呼吸困难……注意缩窄性心包炎的识别
难治性腹水的识别
消化性溃疡、内外科久治不愈……胃泌素瘤
腹胀3月，腹水，肛门指诊发现硬块……卵巢转移癌
肝实性占位性病变……各种影像学检查的选择
中年女性，腹胀、腹水2月余……卵巢癌
腹胀、腹泻、多饮、多尿……胰腺混合神经内分泌肿瘤
口腔溃疡、下肢难治性皮疹、消瘦……胰高糖素瘤
第七章 面对疑是泌尿系统的疾病
多饮、多尿、烦渴、血糖正常……肾性糖尿
肉眼血尿、腰痛、尿路刺激征、尿无白细胞……IgA肾病
老年浮肿、蛋白尿、肾功能正常，大便潜血强阳性
……肿瘤相关性肾病综合征
肾功能不全、贫血、重组人红细胞生成素治疗无好转
老年肾功能不全，蛋白尿、高血压控制不满意
老年血肌酐升高，低蛋白饮食后，血尿素氮下降，体重
减轻……何时血液透析？
周期性麻痹、夜尿多、血肌酐正常……远端肾小管性酸中毒
第八章 面对疑是血液系统的疾病
贫血、白细胞或/和血小板减少，骨髓“大致正常”
小细胞低色素性贫血，口服铁剂一月未纠正
增生性贫血，经铁剂、叶酸及维生素B12正规治疗无效
十二指肠溃疡合并贫血，治疗无改善……结肠癌
血沉快，伴轻度贫血
出血倾向，但血小板计数正常
长期反复小肠出血伴贫血的识别和检查程序
突发紫癜、血小板轻度减少……暴发性流行性脑脊髓膜炎
皮肤暗紫斑疹、无名肿物……Kaposi肉瘤
乏力2年，伴白细胞减少
嗜酸粒细胞增多的识别
第九章 各种疑难综合征
全身炎症反应综合征
中毒性休克综合征
多器官功能障碍综合征
高通气综合征
肺泡出血综合征
急性呼吸窘迫综合征
睡眠呼吸暂停综合征
肝肺综合征
Muir－Torre综合征
十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征
十二指肠白点综合征
Cronkhite－Canada综合征
抗磷脂综合征
抗合成酶抗体综合征
白细胞瘀滞综合征
反应性噬血细胞综合征
Sweet综合征
维甲酸综合征
POEMS综合征
抗利尿激素异常分泌综合征
脂肪栓塞综合征
第十章 临床病例病理讨论
发热、反复口腔溃疡、皮疹
发热、乏力、口干、蛋白尿
发热、呼吸困难、肺部阴影
发热、胸痛、呼吸困难
反复发热、右上腹痛、黄疸
发热、关节疼、贫血及肝脾肿大
发作性喘憋加重、伴意识丧失
活动后心慌、气短加重，伴发热、盗汗、呼吸困难
咳嗽、胸痛、双侧胸腔积液、猝死
咳嗽、气喘、神志淡漠
反复呼吸困难、心脏明显扩大
头晕、心悸、腹痛、呕吐
腹胀、纳差、发热、双下肢皮下结节
胸壁肿物、双侧胸腔大量积液、右肱骨及肩胛骨病变
腹泻、发热、感觉异常、呼吸困难
腹痛、腹水、黄疸、少尿
脐周持续性痛、腹胀、大量腹水
索引
· · · · · · (收起)