最好的告别

几个日常生活独立活动： 化繁为简： 从基础到高级

个人清洁->进食->洗浴->行走-> 搞卫生 -> 记路 ->理财

医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的世界。

手术其实是一种活体解剖。（活生生的人打开活生生的人）

选择医生这个职业，就意味着我们要过负有责任的生活。（医生的权力很大，责任也很大，他面对的是与他一样平等的生命。）

技术可教，刚毅难学。

想要成为一等一的高手，最重要的内在因素就是心甘情愿地长时间接受千锤百炼。

我们是在用人做练习。

长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。

即兴发问、不要抱怨、勤于统计、笔耕不辍、勇于求变

提升不需要卓越的天赋，它需要的是勤奋，需要的是明晰的是非观念（在某种程度上，我们的工作的确是要“奋战到底，”但奋战不意味着做得越多越好，而是要根据病人的情况做出正确的选择，然而我们并非总是清楚什么是正确的选择），需要的是独创精神。而最为重要的是，它需要勇于尝试的意愿。

如何评价一位医生的实力？应该以什么样的标准衡量？

按质付酬：规定的医疗质量要求、预先设定的成功率

直接治疗效果，相关治疗过程的考量。是否达到规定的医疗质量要求及预先设定的成功率。

任何满足于平庸现状的人提供的服务，我们都不想要。

一切人类活动能够中都有钟形曲线的存在，对比优劣之间的差异往往十分关键。

把成效作为一门科学。怎么用的问题。就像哆啦A梦的口袋里有许多道具，怎么合理搭配才能达到最佳效果？

新的实验科学不是挽救人类生命的关键所在，提升医疗成效、落实已有的知识技术这门尚处于萌芽期的科学才是。

我本来以为我要学的只是外科手术中的技术、技巧以及如何诊断。而事实上，要学的远不只这些，我还要学习如何跟病人交流，怎么跟他们讨论各种决定——这可并非易事，也需要技巧。

三种医患关系：家长型、资讯型、解释型

解释型：医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。

他最大的恐惧和关心有哪些？他最重要的目标有哪些？他愿意做哪些交换、不愿意做哪些交换？无论我们能够提供什么，我们的干预，以及由此带来的风险和牺牲，只有在满足病人个人生活的更大目标时，才具有合理性。

好医生不会眼睁睁地看着病人做出错误或伤害自己的决定而不闻不问，尤其是在病人的决定和愿望相悖的时候。要给病人一个认真周全考虑这件事的机会——这才是你的目的，而不是要告诉病人他做的决定是错误的。病人虽然拥有自主权，但事实是，病人通常不会接受我们给他这个决定权。换句话说，病人会因为他们的自主权受到尊重而感到开心，但他们也很乐意把选择的权利交给医生，放弃选择的权利，他们更希望别人帮他们做决定。

人在生病的时候往往因为身体状况不佳、精神疲惫、容易生气、心烦意乱或情绪消沉而很难做出正确的决定。通常，他们心里只想着早日消除眼下的疼痛、恶心和疲倦，几乎没有多余的心思去考虑怎么做决定。也许病人因为恐惧或是不理解而做出错误的决定。即使我不是病人，作为家属的我只能坐在一边看着温妮，忧心忡忡，我也没有充足的精神去好好衡量每一种选择的利弊。（难怪都要家属签字）

医生在情感上回比较冷静，能理性地看待所有不确定的事情，不会因为恐惧或感情用事而歪曲事实。这是他们的职业性造成的，他们接受过专业训练，了解如何才能做出更好的决定，除此之外，他们还能集思广益。他们的标准来源于学术文献和精良的训练，还有重要的相关经验。

病人最希望的并不是从医生处获得自主权，而是看到他们的能力，感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定，我们有时也不得不提出一些意见，比如让病人接受令他们不安的手术或治疗，或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生能否将心比心的态度提供热情亲切的服务。

行医有行医的艺术，生病也有生病的艺术。你生病的时候，必须保持理智，知道什么时候该听取别人的意见，什么时候该表达出自己的看法；即使选择不自己做决定，也应该向医生问清楚事情的来龙去脉。

你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未想过检查规范上的小问题也能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式之间的度要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病做斗争的工作，可并不是直接与基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生能否听到患者的诉说，能否得出正确的诊断、进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。因此，作为一名临床医生，工作的成绩不止与诊断结果和统计数据有关，还必须行为正直。

人是像冰块，还是像台风呢？

从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性要如何去做，就要看医生和病人的智慧了。

医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。

如今，我们已经开始明白，经验可能会误导我们，技术可能发生失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。

根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯因循守旧，太大的信息量令我们应接不暇，自身的欲望和情感因素以及事情发生的时间的影响也都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。如果我们相信我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误、化险为夷，那就大错特错了。我们经不起研究人员通过显微镜的审视。

沃比根湖效应：大多数医生认为自己诊治病人的死亡率应该比平常值低。

医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候，很难决定要走那哪一条，但是又不得不选择其中的一条路。

当我们不知道要怎么办的时候，直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果，但也不能完全说是靠运气。

人类自身有一种能力，可以判断如何行事。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。

在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。

一个外科医生如果具备了应对问题的自动模式，这说明他离“像机器一样完美”不远了。

如果你将来除了疝气修补之外不想做其他手术，那么真的需要接受完整的专业训练（4年医学院学习，5年以上的住院医生训练）吗？医学机构已经开始认识到像肖尔代斯医院那样的自动化操作可以产生更好的医疗效果。

人总是易变的。人类不善于全面考虑各方面因素。人们总是把可变因素看得太重，而忽略其他的重要因素。一个好的电脑程序可不一样，它总是自动而平等地关注每一个因素。

阿普伽评分表：将原本难以确定、全凭印象判断的抽象概念转化为可以收集和比较的数字。

婴儿浑身呈粉红色可以打2分，有啼哭可以得2分，进食良好可以得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移动得2分，心率超过100得2分。10分表示新生儿出生时状况最佳，4分或以下代表婴儿不健全，体质虚弱。

阿普伽评分表简单实用，计算方便，给临床医生提供了及时反馈，让他们了解了自己的治疗效果。在其他领域，我们习惯对几十种具体项目进行测量：血球数、电解质水平、心率、病毒滴定浓度，等等，但我们没有一种常规的衡量方法，能够将所有数据综合起来，评定一个患者的总体状况。事实上，每一个接受医疗服务的人都需要阿普伽评分表，包括接受精神治疗的病人、住院病人、手术病人，当然也包括分娩的产妇。所有患者都应该得到简单的测评，测评结果可以反映出他们在治疗过程中的状况，这将推动我们进步的脚步。我们完全有理由树立这样的目标：让每位医生都能表现得更好。

医学是一门技术还是一个产业？

剖腹产毕竟是外科手术的一种，只要是手术就有风险，这是不可辩驳的事实。

即使是简单的手术，并发症的发生率仍然很高。

要做好医生就得咬紧牙根，逆来顺受，再怎么忙也得先解决突发问题。

医生要通过严酷的医学训练，本来应该比大多数人更坚强、更从容、更抗压，但事实证明不是那样。

像很多医生一样，他的职业代表了他的身份，他的一切。

医生的异常行为，医生也会“生病”。这些问题医生其实是在挣扎的可怜人。

态度亲切，做法严格，以矫正异常行为。

术后补充钾元素是为了刺激人体肌肉的正常收缩。

有过失的且造成了伤害。

赔偿体系。

成立基金，为医疗伤害提供赔偿。

最重要的问题不是如何避免差医生伤害病人，而是如何保证好医生不去伤害病人。

医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状况有多惨，而并非这个结果是不是由医疗过失所造成的。

我们很遗憾。我们尽了最大努力。

发病率和死亡病例讨论会 简称M&M

出现差错时，主治医生要准备好承担所有责任。

罪恶感是你做错事的感觉，而羞耻感是另一回事：你就是那个错误，你觉得每个人看到你时都会想到你做的“好事”。

很少有外科医生一点儿恐惧心理都没有，这种没有恐惧感的人反而更令人担忧。如果医生开起刀来一点儿也不怕，那病人恐怕就要遭殃了。

针对错误本身而并非犯错的人。惩罚之后要改进！

作为一个好医生必须有的信念：我们自己千万不能放弃对完美的追求。

医生们入行后不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么联系，而在很大程度上取决于他们如何处理业务收费中自费的那部分。

一路走来，每一步都是与保险的战争。

我真的想当一个只为付得起钱的人看病的医生吗？

如果行医纯粹是一门以赚钱为目的的生意，如果当医生跟推销汽车没什么两样，那我们为何非要去接受长达12年的医科培训，就像商学院那样随便读两年不就行了吗？做一些对大众和社会有意义、受人尊敬的工作，这起码应该是我们从事这个行业的部分初衷吧！

洗手的问题：酒精凝胶（酒精浓度在50%~95%时能够更加有效地杀灭细菌）

在手术中最细致认真的人往往是在病房里最马虎的人。

正向偏差概念，借助人们已有的能力而非外部建议指示人们必须如何改变。

所谓正向偏差，是指管理人员必须积极寻找组织内格外出色的成功团队或个人，促使“正向偏差”的成功战略成为企业的主流。那些优秀的变革管理实践在这里就没有用武之地了，所以，要想找到偏差，就必须确保组织成员的参与，鼓励他们自己来传播他们的变革经验。

死刑室里的医生：随着我们控制人体的能力一步步增强，政府只会越发贪图我们的技能（医学沦为了惩罚的工具），因此，保持医德准则免遭破坏已经迫在眉睫。对所有医护人员来说，最简单的莫过于照章办事，但绝不能盲目遵从规章和法律，这也是我们每个人的责任。

战地医生：手术室里的外科手术小组只为伤员实施了损伤控制手术，然后就让他们离开了手术台。（小组成员把治疗重点放在控制损害而不是最终修复上。）

医疗小组不顾混乱的环境和自身的疲惫，一丝不苟地填写了描述伤员伤势和预后的日志。有高级医生负责收集数据，这样做是为了便于稍后对士兵受伤的规律以及治疗措施的有效性进行分析。

减轻治疗法提出，应该将“痛苦”（病人不舒服的程度）作为第五个生命指征。减轻治疗法引起的争议迫使医生们不得不正视痛苦这个问题，让医生们了解自己在缓解病人痛苦这方面做得还不够。

也许减轻治疗法最大的贡献就是指出了症状和痛苦的区别。对某些病人来说，只要了解他们痛苦的来源，以不同的角度来看痛苦，或者只是接受我们无法完全征服自然的事实，就能控制痛苦。尽管药物没有作用，医生还是可以帮助病人。

疼痛不一定是因为身体真的受了伤害，大脑产生的疼痛反应同样会让人痛得死去活来（在疼痛的过程中，大脑并不只是被动地接受，有时也主动参与其中。脊髓闸门控制理论融合了笛卡儿的观点，即当你感觉到疼痛时，其实就是组织受伤后信号由神经纤维传送到大脑的结果，但闸门控制理论加上了这一点：大脑也能控制传送伤害信号的闸门）。因此，针对慢性疼痛，比较人性化的治疗方法通常是详尽地为病人进行身体检查，然后再了解病人所在的社会环境是否有问题（社会流行病）。慢性疼痛往往不是因为我们身体本身出了毛病，而是我们身体外面的问题。从疼痛的新理论来看，这个层面的影响最惊人也最为深远，疼痛似乎也上升为一种政治问题了。

经胸腔内窥镜交感神经切断手术（简称ETS）：研究结果显示，在你面红耳赤之前，旁人可能就已经看出你不好意思了。脸红需要15~20秒的时间才会达到顶点，而大多数人在不到5秒的时间内就能察觉到一个人是否感到不好意思。他们在一个人眼神转移的刹那便会看出端倪：通常那人先是往下看，然后再往左看，或是在半秒到一秒钟之内露出羞怯、不安的表情。由此可见，脸红的目的不完全是为了表现害羞。

脸红和难为情到底哪一个先发生？脸红是生理反应还是心理反应？

手术并不能解决所有问题，手术结束后还有一堆问题需要面对。

胃绕道手术：一想到食欲，我就会怀疑人类对自己的主宰力。儿童食欲的可塑性很大，成人的食欲则比较难控制。人类对食物的欲望其实很复杂，而我们对它的认识有很浅显，也难怪那些抑制食欲的减肥药效果那么差。

进食的速度也可以决定是否会存在肥胖的问题。第一种是吃得慢，但吃得久，下视丘异常，导致患者不会有饱肚感。另一种就是进食速度太快，即开胃效应。只要舌头接收到一点点脂肪，嘴里的接收器就会促使我们吃得更快，在肠道的感受器发送叫停的信号之前，食物已经吃进去了。东西越好吃，我们就吃得越快。为了吃得多、吃得快，咀嚼时间会随之缩短。

嘴和肠胃传来的信号（嘴里和肠胃都有感受器）是相互冲突的，一个人的下视丘和脑干会对此进行判定，这种判定将决定一个人的胖瘦。有些人没吃多少东西就觉得饱了，另外一些人，开胃效应持续的时间比较长。像是来普汀和神经肽Y这类荷尔蒙的浓度会随着体内脂肪的多少而有所起伏，从而影响胃口。

你可以想象出大脑中有几种不同的力量在相互竞争，有一种力量会让你觉得饿，另一种力量却让你感觉饱。你的味觉接收器、嗅觉接收器以及视觉刺激都让你对面前的食物垂涎三尺，然而你的胃肠感受器会告诉你：“够了！”你体内的来普汀和神经肽Y会向你反映出你储存的脂肪是过多还是不足。你的社会经验和个人经验也会告诉你，到底应不应该再吃一些。这些机制中一旦有一个出了问题，就会给你惹出大麻烦。

在我们的文化中，“肥胖”和“失败”是等同的。

氯化物过多导致全身分泌物浓度升高，使其变干变黏。在胰腺运输分泌物的管道中，消化酶的输送会受到阻碍，从而使儿童吸收食物营养的能力越来越弱。

婴儿猝死综合征 SIDS

即便医学已经有了突飞猛进的发展，仍然无法判定孩子受伤是由于意外还是虐待，因此详细的询问是目前主要的判断依据。

一边扫除脊髓灰质炎，一边投入基础设施建设，解决温饱问题。

医学护理可以决定这条道路是猛然下降，还是舒展平缓地下降，使我们可以更长久地保持至关重要的生活能力。

老了但对生活的要求不能仅仅是安全。

一旦失去身体的独立性，有价值的生活和自由就根本不可能了。

失去隐私是路最害怕的事情之一，独处是他的基本需求。“辅助生活”的目标就是任何人都不必觉得被机构化了。

好的生活是享有最多独立性的生活。

疗养院的三大瘟疫：厌倦感、孤独感和无助感。针对厌倦感，生物会体现出自发性；针对孤独感，生物能提供陪伴；针对无助感，生物会提供照顾其他生命的机会。

使老年生活有意义是一种新的思路。所以，这比仅仅使老人安全需要更多的想象力和创见。

我不知道如何回答她的问题，我甚至不再确定“死”这个字的意思。在过去几十年里，医学科学使得数百年关于死亡的经验、传统和语言过时了，并给人类制造了一个新的困难：如何死。

标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。

善终服务试图提供一种死亡方式的新范式。虽然并不是每个人都接受其主张，但是，那些接受的人在为我们这个时代展现一种死亡艺术。这么做代表着一种抗争——不仅仅是抗击痛苦，同时也是抗击医学治疗看似不可阻挡的势头。

吃巧克力冰激凌、看电视足球转播

他认识到我父亲问各种问题乃是出于恐惧。所以，他耐心回答他的问题——哪怕是有些烦人的问题。这个过程中，他也听取了我父亲的想法，知晓我父亲对手术后果的担忧超过对肿瘤本身的担忧。我父亲不愿为了效果不确定的治疗而承担失去施行手术能力的风险。本泽尔努力理解我父亲最担心的是什么，这一点对我父亲而言非常重要。他和他的神经外科医生都知道结果会如何，但他们也都知道什么对他更重要，所以根本不去管它。

在某个时刻，医生需要帮病人权衡他们更大的目标，甚至质疑他们，让他们重新思考其考虑失当的优先选项和信念。这种做法不仅是正确的，而且也是必需的。

姑息医学、善终服务、垂死角色

体验的自我平等地忍受每时每刻的体验，而记忆的自我事后几乎把全部的判断权重放在两个时刻上，即最糟糕的时刻和最后的时刻。一支球队在整个比赛中都表现得很出色，但是在结束的时候出了意外状况，我们会觉得糟糕的结尾毁了整体感受。然而，这个判断在根源处有一个矛盾：体验的自我获得了几个小时的愉快，而只有一小会儿的不愉快，但是记忆的自我则看不到任何的愉快。说到底，人们并不仅仅把他们的生活看作全部时刻的平均数。表面看似幸福的生命可能是空虚的，而一个表面看似艰难地生活可能致力于一项伟大的事业。高峰时重要的，结局同样如此。

一个人的生命走到尽头的时候，也就是做决定的责任转移到另一个人身上的时候。我们很大程度上已经为这一刻做好了准备，我们已经做过艰难的谈话了，他已经明确交代过他希望如何书写故事的结尾——他不希望用呼吸机，不想受罪；他希望待在家里，和他爱的人在一起。

结尾不仅仅是对死者重要，也许，对于留下的人，甚至更重要。

在以下的情况下，我们所有人都应该做苏珊·布洛克同她父亲进行的那种谈话：化疗无效、在家里也需要吸氧、面临高风险手术、肝脏衰竭持续恶化以及不能自行穿衣。听说瑞典医生称之为“断点讨论”（breakipoint discussion），包括通过一系列谈话，考虑清楚什么时候从为时间而战转向争取人们珍视的其他事物——同家人在一起、旅行，或者享受巧克力冰淇淋。

大多数医生认为，讨论绝症的主要目的是决定病人想要什么——要不要化疗，是否希望心脏复苏，是否采用善终服务。我们着力于陈说事实和选项。但是，布洛克说，这是错误的。

“主要任务是帮助人们应对各种汹涌而来的焦虑——对死亡的焦虑，对痛苦的焦虑，对所爱的人们的焦虑，对资金的焦虑。”她解释说，“人们有很多担忧和真正的恐惧。”一次谈话并不能涉及所有问题。接受个人的必死性、清楚了解医学的局限性和可能性，这是一个过程，而不是一种顿悟。