最好的告别

一旦人们拥有告别传统生活方式的足够的资源和机会，他们就会义无反顾地拥抱新生活。 人生的动力并不是恒定的…… 成长要求想外开放。我们寻求新的经验、更广泛的社会联系，以及在世界留下足迹的方式。然而，在成年的后半期，人们的优先需求显著改变。大多数人削减了追求成就和社会关系的时间及努力，他们缩小了活动范围。如果有机会，年轻人喜欢结识新朋友，而不是跟兄弟姊妹待在一起；老年人刚刚好相反。研究发现，年纪大了以后，人们交往的人减少，交往对象主要是家人和老朋友。他们把注意力放在存在上，而不是放在做事上，关注当下，而不是未来。 人们根本没有变得不开心，而是随着年岁增长，快乐程度提高。他们比年轻时更少焦虑、压抑和愤怒。的确，他们会经历困难，也常常体会到辛酸悲苦——积极情绪和消极情绪经常交织在一起。但是总体而言，随着时间的推移，他们觉得在情绪方面，生活体验变得更令人满意，更加稳定了，即便年老缩小了他们的生活范围。 如果随着年龄的增长，我们从在意实现、拥有和得到转而懂得欣赏日常生活的愉快和亲密关系，如果我们发现这更具有满足感，那么，为什么我们要等这么久才去做？为什么我们要等老了才去做？生活是一种技能。老年的平静和智慧是在时间历程中实现的。 我们如何使用时间可能取决于我们觉得 自己还有多少时间。当你年轻身体健康的时候，你相信自己会长生不老，从不担心失去自己的任何能力，周围的一切都在提示你“一切皆有可能”。你愿意延迟享受，比方说，花几年的时间，为更明媚的将来获取技能和资源。你努力吸收更多的知识和更大的信息流，扩大自己的朋友圈和关系网，而不是和妈妈黏在一起。当未来以几十年计算（对人类而言这几乎等于永远）的时候，你最想要的是马斯洛金字塔顶端的那些东西——成就、创造了以及“自我实现”的那些特质。但随着你的视野收缩，当你觉得未来是有限的、不确定的时候，你的关注点开始转向此时此地，放在了日常生活的愉悦和最亲近的人身上。 当“生命的脆弱性凸显出来”时，人们的日常生活目标和动机彻底改变。至关紧要的是观念，而不是年龄。 辅助生活概念（Assisted Living Concept） 除非把保持人们的生活能力作为优先考虑事项，否则员工会像对待布娃娃一样给老人穿上衣服。其他事情也是如此，这就是每件事进行的方式。任务比人更重要。 你可以才想到养老院关注的内容：他是不是瘦了，是不是忘了吃药了，或者是不是摔倒了，而不是他是不是孤独。 我们自己想要自主权，而对于我们爱的人，我们要的是安全。 唯一让死亡并非毫无意义的途径，就是把自己视为更大的某种事物的一部分：家庭、社区、社会。如果不这么想，死亡只能是一种恐惧。 使老年生活有意义是一种新的思路。所有，这比仅仅使老人安全需要更多的想象力和创见。 无需因为生活需要帮助就牺牲自己的自主性。 我们的生命天生互相依赖，受制于远远超出我们自身控制力的力量和情形。无疑，更多的自由好过更少自由。但是，自由的目的是什么？自我生活中拥有自由的多少并不是生命价值的衡量尺度。正如将安全作为生活目标是空洞的，甚至会弄巧成拙一样，自主性最终也是如此。 无论我们面临怎么的局限和阵痛，我们都希望保留我们作为自己生活篇章的作者的自主或自由。 自主的价值……在于它所产生的责任：自主使得我们每个人负责根据某种连贯的独特的个性感、信念感和兴趣，塑造自己的生活。它允许我们过自己的生活，而不是被生活所驱使，这样，我们每个人都能在权利框架允许的范围内，成为他塑造的那个自己。 我们所要求的就是可以做我们自己人生故事的作者。故事总在改变。在生命历程中，我们会遭遇无法想象的困难，我们的关切或愿望可能会改变。但是无论发生什么，我们都想要保持与自己个性和忠诚一致的方式，塑造自己生活的自由。 这足以说明为什么威胁到我们个性和记忆的身与心的背叛是对我们最可怕的折磨。成为一个人的战斗就是保持生命完整的战斗——避免被削减、被消散、被征服，避免使现在的自己和过去的自己和将来相应成为的自己相断裂。疾病和老年使得战斗已经足够艰辛。我们终于迈进这样一个时代，在这个时代，越来越多的人认识到他们的工作不是以安全的名义限制人们的选择，而是以有价值生活的名义扩大选择的范围。 除了单纯的延长生命外，重病患者还有其他的优先考虑事项。调查发现，他们的主要关切包括避免痛苦、加强与家人和朋友的联系、意识清醒、不成为他人的负担，以及实现其生命具有完整性的感觉。 只有不去努力活得更长，才能活得更长。 勇气是面对知道需要害怕什么或希望什么时体现的力量，而智慧是审慎的力量。 在年老和患病的时候，人至少需要两种勇气。第一种勇气是面对人终有一死的事实的勇气——寻思真正应该害怕什么、可以希望什么的勇气。这种勇气已经够难了，我们有很多理由回避它。但是更令人却步的是第二种勇气——依照我们发现的事实采取行动的勇气。问题在于明智的目标往往并不那么明确。很长时间以来，我以为这只是因为不确定性。当我们很难知道会发生什么时，我们就难以知道该做什么。但是，我认识到，更为根本的挑战是：个人必须觉得他所害怕或者希望的事项是否应当是最紧要的。 人们并不仅仅把他们的生活看做全部时刻的平均数——毕竟，要是算是睡觉时间，基本就没什么了。对于人类来说，生命之所以有意义是因为那是一个故事。一个故事具有整体感，其弧度取决于那些有意义的时刻、那些发生了重要事情的时刻。逐刻评价人们的愉悦水平和痛苦水平忽略了人类的存在的这一根本面向。表面看似幸福的生命可能是空虚的，而一个表面看似艰难的生活可能致力于一项伟大的事业。我们有超出自身的目标。不同于沉湎于当下的体验的自我，记忆的自我不仅试图识别愉悦的高峰和痛苦的低谷，而且还有故事整体展开的方式。 结尾不仅仅是对死者重要，也许，对于留下的人，甚至更重要。 我们在对待病人和老人最残酷的失败，是没有认识到，除了安全和长寿，他们还有优先考虑事项；建构个人故事的机会是维持人生意义的根本；通过改变每个人生命最后阶段的可能性这一方式，我们有机会重塑我们的养老机构、我们的文化和我们的对话。

生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅槃。 应该如何优雅地跨越生命的终点？对此，大多数人缺少清晰的观念，而只是把命运交由医学、技术和陌生人来掌控。 一旦人们拥有告别传统生活方式的足够的资源和机会，他们就会义无反顾地拥抱新生活。 身体的衰退像藤蔓一样悄悄蔓延，一天一天，变化微小，不易察觉。人会适应变化，直到某天某件事情发生了，才终于明白情况已经不同了。 承认”年纪大了“才能活得自然 衰老是我们的宿命，死亡总有一天会降临。但是在我们体内的最户一个备用系统失灵之前，医学护理可以决定这条道路是猛然下降，还是舒展平缓地下降，使我们可以更长久地保持至关重要的生活能力。 老年时一系列连续不断的丧失。 凭着运气和严格的自我控制（注意饮食、坚持锻炼、控制血压、在需要的时候积极治疗），人们可以在很长一段时间内掌控自己的生活。但是，最终所有的丧失会累积到一个点，到这个点时，我们在身体上或者精神上没有能力独自应付生活的日常要求。 在我们衰老脆弱、不再有能力保护自己的时候，如何使生活存在价值。 生活是一种技能。老年的平静和智慧是在时间历程中实现的。 我们如何使用时间可能取决于我们觉得自己还有多少时间。 但随着你的视野收缩，当你开始觉得未来式有限的、不确定的时候，你的关注点开始转向此时此地，放在了日常生活的愉悦和最亲近的人身上。 当”生命的脆弱性凸现出来“时，人们的日常生活目标和动机会彻底改变。至关紧要的是观念，而不是年龄。 即便死亡的威胁使我们重新对欲望加以排序，但这些欲望也并非不可以满足。 他的见识折磨着他的心。 好的生活是享有最多独立性的生活。 目标是抗击他所谓的疗养院的三大瘟疫：厌倦感、孤独感和无助感。 ”文化具有极大的惰性，“他说，”所以它是文化。它之所以能发挥作用，是因为它持久。文化会把创新扼杀在摇篮中。“ 辉煌的混乱。 对托马斯而言，这完美地体现了他关于生物作用的理论。针对厌倦感，生物会体现出自发性；针对孤独感，生物能提供陪伴；针对无助感，生物会提供照顾其他生命的机会。 衡量人们对药物的依赖下降了多少、多活了多久比较容易，而衡量人们从生活当中得到的价值感则困难得多。 唯一让死亡并非毫无意义的途径，就是把自己视为某种更大的事物的一部分：家庭、社区、社会。 医学及其产生的照顾病人和老人的机构的问题，不在于他们对于使得生命有意义的事物有认识错误，而在于他们根本就没有认识。医学的重心很狭窄。医学专业人士专注于修复健康，而不是心灵的滋养。然而，我们认定主要应该由他们决定我们应该如何度过生命的衰退期，这是一个令人心痛的悖论。半个多世纪以来，我们把生病、衰老和希望的考验作为医学问题对待。这是一项社会工程学实验，把我们的命运交托给那些以技术威力见长，而不是重视和理解人类需求的人。 我们的生命天生互相依赖，受制于远远超出我们自身控制力的力量和情形。 我们所要求的就是可以做我们自己人生故事的作者。故事总在改变。在生命历程中，我们会遭遇无法想象的困难。我们的关切和愿望可能会改变。但是无论发生什么，我们都想要保持按照与自己个性和忠诚一致的方式，塑造自己生活的自有。 它允许我们过自己的生活，而不是被生活所驱使，这样，我们每个人都能够在权利框架允许的范围内，成为他塑造的那个自己。 这足以说明为什么威胁到我们个性和记忆的身与心的背叛是对我们最可怕的折磨。成为一个人的战斗就是保持生命完整性的战斗---避免被消减、被消散、被征服，避免使现在的自己与过去的自己和将来想要成为的自己相断裂。疾病和老年使得战斗已经足够艰辛，我们求助的专业人士和机构不应该使之更加艰难。我们终于迈进这样一个时代，在这个时代，越来越多的人认识到他们的工作不是以安全的名义限制人们的选择，而是以过有价值生活的名义扩大选择的范围。 无论是由于年龄还是健康不佳所致，随着能力的衰退，要使老人们的生活变得更好，往往需要警惕认为医学干预必不可少的想法，抵制干预、修复和控制的冲动。 善终服务试图提供一种死亡方式的新范式。虽然并不是每个人都接受其主张，但是，那些接受的人在为我们这个时代展现一种死亡艺术。这么做代表着一种抗争---不仅仅是抗击痛苦，同时也是抗击医学治疗看似不可阻挡的势头。 当我们无法准确知道还有多少时日时，当我们想象自己拥有的时间比当下拥有的时间多得多的时候，我们的每一个冲动都是战斗，于是，死的时候，血管里有新的缝线。 只有不去努力活得更长，才能够活得更长。 有研究揭示，与经济发展相适应，一个国家的医疗发展会经历三个阶段：第一个阶段，国家极度贫困，因为得不到专业诊断和治疗，大多数人在家中亡故。第二个阶段，随着国家经济发展，人民收入水平提高，更多的资源使得医疗得到更广泛的提供，患病的时候，人们求助于卫生保健系统。在生命行将结束的时候，他们往往在医院逝世，而不是在家中终了。第三个阶段，国家的收入攀升到最高的水平，即便罹患疾病，人们也有能力关心生命质量，居家离世的比例又增加了。 理论上讲，一个人应该以事实为基础，通过分析作出关于生死问题的决定。但是，事实中间包含着漏洞和不确定性。 这就是所谓拥有自主性的意思--你不能控制生命的情形，但是，做自己生命的作者意味着要把握住自己想怎么应对。 少做一点也是一种帮助。 然而，选择并未停止。生活就是选择，而选择了无尽头。刚做完了一个选择，下一个选择又摆在了面前。 临床医生唯一害怕犯的错误就是做得太少。大多数医生不理解在另一个方向上也可以犯同样可怕的错误--做得太多对一个生命具有同样的毁灭性。 把今天过到最好、而不是为了未来牺牲现在。 勇气是面对知道需要害怕什么或者希望什么时体现的力量，而智慧是审慎的力量。 在年老和患病的时候，人至少需要两种勇气。第一种勇气是面对人终有一死的事实的勇气---寻思真正应该害怕什么、可以希望什么的勇气。这种勇气已经够难了，我们有很多理由回避它。但是更令人却步的是第二种勇气---依照我们发现的事实采取行动的勇气。 问题在于明智的目标往往并不那么明确。很长时间以来，我以为这只是因为不确定性。当我们很难知道会发生什么时，我们就难以知道应该做什么。但是，我认识到，更为根本的挑战是：个人必须决定他所害怕或者希望的事项是否应当时最紧要的。 大脑给我们两种权衡类似痛苦这类经验的方式---有当前理解及事后理解之分，而这两种方式有着深刻的矛盾。 人们并不仅仅把他们的生活看作全部时刻的平均数。 善终不是好死而是好好活到终点。 我从来不敢说结局可以控制，因为没有人真的能够控制。说到底，物理学、生物学和意外事故对我们的生活为所欲为。但是重点在于，我们也并不是完全无能为力的。所谓勇气，就是同时认识到这两个事实。我们有采取行动、建构我们自己的故事的空间，尽管随着时间的推移，局限性越来越大。当我们理解到这一点，就可以明确几个结论：我们在对待病人和老人方面最残酷的失败，是没有认识到，除了安全和长寿，他们还有优先考虑事项；建构个人故事的机会是维持人生意义的根本；通过改变每个人生命最后阶段的可能性这一方式，我们有机会重塑我们的养老机构、我们的文化和我们的对话。 我们最终的目的不是好死，而是好好地活到终了。 技术化的社会已经忘记了学者所谓的”垂死角色“（dying role），以及生命接近终点时，它对于人们的重要意义。人们希望分享记忆、传承智慧和纪念品、解决关系问题、确立遗产、与上帝讲和、确定留下的人能好好活着。他们希望按照自己的主张结束自己的故事。观察者认为这个角色无论对于逝者，还是对于活着的人，都是生命最重要的内容。如果是这样，那么，我们处于愚钝和忽视而剥夺人们的这个角色，就应该永远感到羞愧。一而再地，我们医学领域中的人在人们生命的终点给他们造成深刻的伤害，并对造成的伤害毫无觉察。 一个人的生命走到尽头的时候，也就是做决定的责任转移到另一个人身上的时候。我们很大程度上已经为这一刻做好了准备，我们已经做过艰难的谈话了，他已经明确交代过他希望如何书写故事的结尾---他不希望用呼吸机，不想受罪；他希望待在家里，和他爱的人在一起。 结尾不仅仅是对死者重要，也许，对于留下的人，甚至更重要。 他只有睡着的时候才是平静的，醒着的时候他无法平静。既然生命在逼近极限，那么，他希望他的故事的最后几行是安宁。 我们认为我们的工作是保证健康和生存，但是其实应该有更远大的目标---我们的工作是助人幸福。幸福关乎一个人希望活着的理由。那些理由不仅仅是在生命的尽头或者是身体衰弱时才变得紧要，而是在人的整个生命过程中都紧要。无论什么时候身患重病或者受伤，身体或者心智因此垮掉，最重要的问题都是同样的：你怎么理解当前情况及其潜在后果？你有哪些恐惧，哪些希望？你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥协？最有助于实现这一想法的行动方案是什么？ 永远不要接受遭遇的限制。 什么时候应该从挑战局限转变为尽量充分利用它们，往往并不是那么显而易见。但是有一点是很清楚的：有时候挑战得不偿失。 漂浮在这条水流汹涌的历史长河中，我情不自禁地感到无数代人的手穿越时间相握在一起。通过把我们带到这里，我父亲帮助我们理解，他是有着几千年历史渊源的故事的一部分---我们也是。

通过检测一颗牙齿，就可以测定一个人的年龄，误差不超过5岁。 在生命的正常历程中，下颌肌肉会损失40%的质量，而下颌骨会丢失20%的骨质，变得多孔而乏力。由于咀嚼能力弱化，人们转而吃柔软的食物，而这类食物一般富含碳水化合物，更容易引起牙齿孔洞。到60岁的时候，人们一般都已经失去了三分之一的牙齿。85岁以后，大约40%的人已经一颗牙齿都没有了。 在我们骨头和牙齿软化的同时，身体的其他部分却硬了。血管、关节、心脏瓣膜甚至肺，由于吸取了大量的钙沉淀物，从而变得坚硬。随着生命的老化，钙好像从骨骼渗漏出来，进入了组织。 为了使同样数量的血液流经变窄，变硬的血管，心脏只得产生更大的压力。结果，一多半的人到了65岁时形成了高血压。由于必须顶着压力输送血液，心脏壁增厚，对运行需要的反应能力减弱。因此，从30岁开始，心脏的泵血峰值稳步下降。 心脏壁在增厚，而别的部位的肌肉却变薄了。40岁左右，肌肉的质量和力量开始走下坡路。到80岁时，我们丢失了25%-50%的肌肉。 从50岁开始，骨头以每年约1%的速度丢失骨密度。手指垫的皮肤处对机械刺激做出反应的感觉器官退化会导致触觉失灵，运动神经元的丧失会导致灵活性下降，手写能力退化。手的速度和震动感会衰退，由于手机的按钮和触屏面积小，使用标准手机越来越困难。 功能性肺活量会降低，肠道运行速度会减缓，腺体会慢慢停止发挥作用，连脑也会萎缩。30岁的时候，脑是一个1400克的器官，颅骨刚好容纳得下；到我们70岁的时候，大脑灰质丢失使头颅空出了差不多2.5厘米的空间。所以老年人在头部受到撞击后，会很容易发生颅内出血--实际上，大脑在他们颅内晃动。最先萎缩的部分一般是额叶（掌管判断和计划）和海马体（组织记忆的场所）。于是，记忆力和收集衡量各种想法的能力在中年时期达到顶峰，然后就逐渐下降。处理速度早在40岁之前就开始降低，所以数学家和物理学家通常在年轻时取得最大的成就。到了85岁，工作记忆力和判断力受到严重损伤，40%的人都患上痴呆症。

Az.: 凡人有死。站在中西方文明的交界点上 一个医生倾心谈起现代西方医学的发展带给人的希冀与梦魇。技术与科学的力量的确强大 但面对死亡 依然有其无力之处 人文主义与人道关怀 让生者能更有尊严地活到终了。如果说面对死亡不免于恐惧和悲哀 这却是值得宽慰的。而如何为人在终点寻得意义与安宁 对于当下的文明来说 依旧任重道远

## 总序

## 自序

## 1 独立：活到 100 岁的代价

## 2 崩溃：接受变老这件事

## 3 依赖：我们为老做好准备了吗？

## 4 帮助：适应从家到老人院生活的转变

## 5 更好的生活：抗击疗养院的三大瘟疫

## 6 放手：什么时候努力医治，什么时候放弃治疗

## 7 艰难的谈话：为迎接生命的终点谋求共识

## 8 勇气：最好的告别

## 尾声 三杯恒河水：思考死亡是为了活得更好