1846 年的夏天，一位年轻的匈牙利医生伊格纳兹·塞麦尔维斯受到委派，在维也纳综合医院担任相当于产科部的住院总医师一职。该医院有两个产科病房，用一般的实用医学术语来说，分别叫作第一产科（First Clinic）和第二产科（Second Clinic）。这两个产科提供免费医疗服务，因而维也纳的穷人来这里分娩。这桩交易的另一面是，这些产妇是教学服务的组成部分，她们由受到更资深的工作人员监督的实习生照顾。第一产科是医学生的培训基地，第二产科是助产士的培训基地。
为简化日程安排，这两个产科交替安排收诊日。然而，塞麦尔维斯医生很快了解到，产妇非常喜欢第二产科，为了被第二产科而不是第一产科接收，她们几乎愿意做任何事。第一产科名声在外：去那个地方，就是去送死。
但第一产科这么不受人欢迎并非只是因为声誉——有数据可以证明这一点。当时，产后发热盛行，是当时健康母亲的致命杀手。第一产科的死亡率远远高于第二产科，有时甚至高出十倍。产妇们苦苦哀求，痛哭流涕，恳求获准进入第二诊所。有传言说，一些妇女选择在街上分娩，而不是去第一产科碰运气。
作为住院总医师，塞麦尔维斯决定找出死亡率迥然不同的原因。因为两个产科病房轮流接收病人，所以产妇是随机分配的，至少理论上如此。然而，事实上，第二产科安置了更多产妇，因为妇女们想尽办法被这里收治。即便工作量增加，第二产科的死亡率仍然较低。塞麦尔维斯检查了他能想到的每一个可能解释这两个产科之间死亡率差异的特征，包括母乳喂养率、宗教仪式、通风和天气。除了一个由医学生任职，另一个由助产学学生任职这一明摆着的事实，他最终也没发现这两个产科之间有何不同。
助产士与医生的做法有何不同？结果发现，相差无几，至少他们在产科病房里照顾病人的方式没什么不同。分娩技术是一样的。不同的是他们在去产房途中所做的事情。医学生早上要做尸体解剖，助产士不做。
对塞麦尔维斯而言，起决定性作用的是他的一位同事不幸去世了。这位内科医生在一次尸检中被一名医学生挥舞的手术刀（居然）刺伤后病倒，不久之后就去世了。塞麦尔维斯参与了对同事的尸检，他注意到其病理特征与死于产后发热的妇女的相同。
虽然疾病的病原菌学说当时尚未被普遍接受，而且塞麦尔维斯也不可能知道是链球菌在做手脚，但他得出结论说，某种尸体粒子”经由医学生的手从解剖室转移到了产房里。1847年 5 月，塞麦尔维斯吩咐他的学生在进入产房前用石碳酸洗手。第一产科的死亡率立马降至与第二产科同一水平。
在医学编年史中，这一事件被认为是第一次成功的患者安全干预。塞麦尔维斯评估了这一问题，实施了变革，并评估了结果。它有可能拯救了不计其数的生命。然而，塞麦尔维斯的这个故事是一个关于实施的警示。你可能拥有世界上最好的患者安全干预措施，可以说塞麦尔维斯就是这样，但如果你没有很好地实施的话，就彻底无望了。
就像任何打破既定秩序的人可能遭遇的那样，塞麦尔维斯面临来自医疗机构的抵制。对这名来自匈牙利的移居者（竟然还是个犹太人）所暗示的事情—他们敬重的医疗服务实际上导致了病人的死亡，维也纳的资深医生心生愤懑。改变既定的惯性思维近乎奢望，但如果你想要做出任何改变，这就是一项必要的任务。这需要在劝说、说服、鼓励和施压之间找到最佳击球点。塞麦尔维斯显然不具备上述任何技能。
首先，他十多年来都没有发表他的研究结果，因此其他医生没法检查他的数据。他执意要他们相信他的话，这让他们更加恼火。大家都说，塞麦尔维斯粗鲁而傲慢。他以为批评是冲着他来的，用公然威逼和辱骂回应同事的质疑。他在给一位医生的信中写道：“教授先生，你是这场大屠杀的盟友。”
除了这种人身攻击，还有系统问题——如果医生在检查病人前必须洗手，那么就必须在各处设置盥洗盆。医院的管道系统必须彻底重新设计，这是个不那么容易克服的难关。在塞麦尔维斯开始实验的大约 15 年后，他终于出版了一本关于产后发热的书。这本书在医学界反响平平，因为当时的医学界仍然确信，产后发热是由空气中有害的“瘴气”引起的。最终，医学权威嘲笑并无视了塞麦尔维斯及其主张。
此后，塞麦尔维斯的精神状况迅速恶化。目前尚不清楚他是否患有阿尔茨海默病、双相情感障碍或神经性梅毒，但毫无疑问，他的病情因压力过大（以及过度饮酒）而恶化。在他生命的最后四年中，他猛烈抨击医学权威，向同事发送充满愤怒和侮辱的信件。1865 年，他被送进精神病院，两周内就去世了。
最具讽刺意味也最令人痛苦的是，尽管塞麦尔维斯来到精神病院时在生病，但几乎可以肯定，他所得到的医疗护理加速了他的死亡。当他试图逃离精神病院时，他遭到门卫的毒打，被穿上拘束衣隔离起来。当时，精神疾病标准的治疗方式包括冰浴、催吐、暴晒和放血。有人说，殴打令他的手受伤，伤口在精神病院恶劣的条件下感染，形成坏疽。塞麦尔维斯很可能死于脓毒症，和他在维也纳第一产科里的产妇一样。
在涉及患者安全工程时，塞麦尔维斯事件是一例能够说明实施的至关重要性的个案研究。但我们还可以从中吸取其他教训，其中最重要的是要关注护士的工作。就在第一产科通过效仿助产士，享受其最初几年的低死亡率时，年轻的弗洛伦斯·南丁格尔正在拜访欧洲各地的医院，写下关于医院（多半是可怕的）条件的愤怒笔记。她注意到，许多医疗方案（包括砷、汞以及大肆放血）造成的伤害大于好处。与塞麦尔维斯一样，她很快了解到，医生不愿听到他们反复打磨的治疗方案是错误的、有害的，或两者兼而有之。
克里米亚战争期间，南丁格尔在奥斯曼帝国斯库台地区的英国陆军医院工作，她对那里糟糕的条件感到震惊。病死的士兵数量至少是战死的四倍——正是凭借南丁格尔一丝不苟的记录，这些数字才被披露。她为卫生（包括洗手）、伤口护理、食物准备、医疗用品和病人分流制定了严格的标准。1855 这一年，医院的死亡率急剧下降，从 33% 降到了 2%。
在她 1863 年出版的《医院笔记》一书中，她以一种颇具现代风格的精辟讽刺写道：“把医院的首要要求阐述为‘不伤害病人’，似乎是奇怪的原则。然而，制定这一原则是很有必要的。”南丁格尔的书比医学研究院的《犯错乃人之常情》早了 136 年，但它们希望传达的主旨是类似的：医疗护理事实上可能会给患者带来风险，为了改善整体的健康安全，人们必须把注意力集中在修正医疗系统上。南丁格尔在实施方案上比塞麦尔维斯高明了一点：她亲手将自己的一本书交给了维多利亚女王。正如当今患者安全倡导者会告诉你的那样，直接去找高级领导总会奏效。
当然，也有来自一些医学权威的抵制。南丁格尔的经历与一个半世纪后彼得·普洛诺福斯特在导管相关感染方面的经历惊人地相似：医学界难以接受这些不良结果是可以预防的这一想法。正如当时普遍认为与导管相关的感染是不可避免的一样，军事医院里的死亡也被认为是战争的基本组成部分。南丁格尔愤怒又无奈地指出，“卫生学的合理原则绝对没有广为人知”，因为人们继续相信“接触传染是不可避免的死因”。16 我们护理病人的方式会造成伤害这一想法对 19 世纪 50 年代的医学权威而言是具威胁性的，而对 21 世纪初的医学权威而言，情况依然如此。
南丁格尔也证明了普洛诺福斯特不得不论证的观点，即你必须衡量正在发生的事情，才能知道你在何处、如何以及能否取得进步，证明的同时她也遇到了同样大的阻力。对南丁格尔坚持做详细记录的做法，军方官僚机构怒不可遏，但她还是坚持了下来。许多人认为，她为当今的感染控制奠定了基础。
令人啼笑皆非的是，在南丁格尔用以改善患者护理情况的方案中，已包含了普洛诺福斯特清单中的所有五个步骤。在她使用“干净”（clean）一词的地方，他用的是“无菌”（sterile），但除此之外，她制定的规定与他的基本相同—洗手，清洁病人的皮肤，为病人使用干净的覆盖物，医务人员穿干净的衣服，用干净的敷料覆盖伤口。
从严密的文件记录、严谨的临床技术到对系统改进和实施的关注，怪不得普洛诺福斯特如此确信，需要增加护士的自主权，以应对患者安全问题。普洛诺福斯特向我描述，在职业生涯伊始自己是多么开明。“我要做个有团队合作意识的人，我会向护士征求意见。”那时的他这么对自己说，为自己这种先进的态度感到自豪。可以说，他是做了，但实际上只是嘴上功夫。事实上，他没有好好听护士们要说的话。随着他越来越沉浸在患者安全文化中，他遂决定请护士加入医生，一起查房，这样一来，就可以强调说医疗护理是团队合作。但重症监护室是个繁忙的地方，经常很难协调时间。如果在查房时护士没有时间，又没有必要推迟所有事情，这种时候他就会不带护士，继续查房。
“现在，”他告诉我，“如果护士没空，我根本不会查房。”
他意识到，合作不只是政治正确的时髦话，合作实际上是患者安全最重要的支柱之一。来自不同学科、不同层级的工作人员需要能够一起工作，敞开对话。他们必须能指出问题和错误，而无须担心受到斥责或轻视。如果一个机构要真正认识到医学的高风险性质，并致力于改善患者安全，它就必须创造出一个鼓励真正合作的环境。这需要资源投入—你需要有充足的时间、空间和员工（那些勉强度日、超负荷运转的员工没有合作的心力）。还需要态度上的承诺——由高层树立榜样，鼓励批评，不容忍替罪羊现象，等级制度和自尊心不会主宰一切。
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