1.
醫生，你醫治自己吧 《新約‧路加福音》4:23
我嬸嬸極憎惡看醫生。這和她早年一次就診的經驗有關。
在嬸嬸年屆四十歲時，她已為下腹部不間歇的疼痛苦惱好些年。坊間所能購得的任何一牌止痛藥都無法紓解不適。她只好求助醫生，沒想到卻是惡夢的開端。
自此以往，三年期間，嬸嬸看過八位醫生，還四度住進婦產科病房。醫生們把她的症狀解釋成「原因不明的持續性骨盆腔疼痛」。翻開厚厚一疊檢驗報告，諸如尿液、血液、子宮頸等篩檢性檢查都正常，反覆多次的理學檢查也都沒有發現異樣。
從一開始的家庭醫師，到後來幾位由家庭醫師轉介的專科醫師，沒有一位能給出合理的解釋。在頭兩次的住院時，她接受腰薦骨X光檢查、子宮擴張與刮除術，結果全部呈現陰性；最後，嬸嬸甚至割除了盲腸，但疼痛依舊持續。幫她診斷過的八位醫師洋洋灑灑寫下十種可能的診斷，包括泌尿道感染、懷孕、卵巢水泡、膽管疾病、腹膜炎……卻沒有任何一位注意到嬸嬸日漸焦躁不安的情緒。最後，我們回到當初的那位家庭醫師，他顯然不高興病人又回來了。於是，這樣一個冗長循環以一句相形之下簡單地荒謬的結論收場：「很抱歉，我和那幾位醫師都無法解釋妳疼痛的原因，但請相信，我們可以確認妳的症狀不是由任何嚴重的疾病所引起。」這顯然沒有任何安慰效果。在得到這樣悲慘的註解後不久，嬸嬸就因為長期情緒低落，求助心理分析師。
一開始，嬸嬸依舊壓抑著她的情緒。但幾次的諮商過後，母親說，她開始願意跟別人討論內心的痛苦。經過幾次幾近崩潰的，妯娌之間的真心談話，嬸嬸終於下定決心和先生離婚，開始一段新生活。
過了好些年，當我們再次與嬸嬸會面的時候，她看起來多了幾分滄桑卻變得更有自信。更重要的是……
「恢復單身後沒多久，我發現自己下腹部的疼痛竟然也不藥而癒了！」嬸嬸說。「但是，不是幾年前我找過的醫生們治好的；相反地他們帶給我更多痛苦……我覺得，治好它的，應該是我自己吧！」
2.
“缺乏組織及解釋患者生活史的能力的醫學生，不具成為醫師的資格！ ”
Arthur Kleiman, 美國醫學思想家
總是有人建議我們，以後懸壺濟世時，記得要以整個病人為考量。但我發現，現階段所受的教育，反而讓醫學生們離這目標越來越遠。我們在不知不覺中，被訓練成「總是訴諸醫療模式」作為解決所有臨床問題的方法，卻不質疑這種方法的可行性。
無可否認，醫療模式是建立在對疾病與病痛的分類與治療，這個顯而易見的需求上。它指引我們對大部分的器質性疾病(organic disease)做出正確的診斷。透過醫療簡化與組織化，醫師能針對幾項客觀的臨床症狀，有效率地決定病人該接受何種治療，並預期他將如其他千千萬萬接受此療程的患者一般康復。我亦能理解教學框架主要依附在傳授醫療模式之下的道理──對初次接觸醫學的莘莘學子而言，它分類清晰、有憑有據。我無須和同儕爭論患者A得的是何種疾病──如果我在 A的抹片發現某種特定病灶。但日積月累，這種教育往往僵化我們的思考。促使我們在還未面對一個病人之前，就先將目標設定成「尋找」，而非「發現」某一特定疾病。許多執業醫生有這種毛病，或許更為嚴重，因為他們將患者視為完整個人的愛心與耐心難保不早已被現實消磨殆盡(當然，我相信不是全部 )。想當然爾，這與醫療企業化、健保制度、市場行銷滲透……等等因素脫不了關係，在此不多贅述。
有人將持以下論調：「把患者視為疾病的集合體；過度依賴醫療模式，習慣用生物醫學框架去套入任何情境。」的醫生，稱做化約論者。化約論者在進行診斷時，通常省略人類境遇，也就是患者的生活背景。他們的目標是迅速切入主題，也就是覓得某種或多種特定疾病，確認之後，擬出對策、開藥，或把患者送上手術檯。對他們而言，所有病痛(illness)可以被化約成疾病 (disease)，而疾病，則可用生物醫學的方法與予消弭。
我們都學過病痛與疾病的不同：病痛乃以患者為核心，指的是他如何歷經疾病對他造成的傷害及如何承受疾病帶給他的痛苦；而疾病，則僅指其中可以被客觀描述的一小部份。以現在的醫學科技而論，很少器質性疾病能逃過醫生法眼，但往往，單一症狀可以反映千百種器質性疾病。抱怨頭暈的病人可能罹患了腦血管循環障礙、小腦退化性病變、早期原發性癡呆症、前庭神經失調、聽神經瘤、亞當史托克斯症候群……，族繁不及備載。著有“Caring for patience”一書的美國醫師”Allen Barbour, M.D.”曾說：「我的病人中，至少有一半讓我覺得如果我不了解他本人，就不可能了解他的病痛。」如果我們只針對每項可能的器質性疾病作相關檢查，不僅浪費時間與資源，更可能發現，問題的根源完全與這些無關。
後來，我們才知道，原來嬸嬸的先生有暴力傾向。她忍受痛苦的婚姻長達十餘年，卻基於自尊不願讓外人知曉。對丈夫的恐懼讓她再也無法接受與之維繫親密關係。心理分析師推斷，嬸嬸對性的抽象排斥實體化成可以被感受的疼痛，讓她有正當理由可以拒絕行房。結果，一味針對症狀抽絲剝繭的醫師，非但沒有找到問題的核心，反而將患者的憂鬱解讀成「續發自疾病本身的焦慮與不安」，倒因為果，離痊癒是漸行漸遠。
那，究竟是什麼原因，讓醫生無法好好地聽一個上門的病患，完整描述他的生活模式，以助釐清真正的病因呢？
時間。這永遠是大家愛用的藉口，但時間不足的因應之道並非完全闕如。醫生可以根據個案情形提供特別照顧，慢慢來並加以收費；或者在扣除例行檢查之外的可用時間內專注於坦率真誠的交流，這對病人的意義可能要比對其闡述醫學科學要大得多；再者，醫生可以和其他病患支持團體或健康照護者合作，追蹤患者的後續情況，以期發現他們沒有在診療間透露的問題，甚至轉介病人做心理評估。這些都是可行之道。
因此，醫療企業化等商業因子或許是促成形勢惡化的催化劑，卻絕非濫觴。問題的真正起源該是醫生自己的心態出了問題。
3.
“當你手中有一隻木槌時，你就會去找一隻釘子來槌。” 格言
在許多詢問病史的模式下，醫生們聽到了他們所拋出每一個問題的答案，但「聽到了」不等於「傾聽」。當初拋出的問題是為疾病而設，而非個人，甚至不是針對病痛本身。對於許多病人，我們無法發現什麼，因為我們當初的目標就不是去發現而是尋找。最常見的毛病，就是拋出一連串封閉式的問題主導與病人的對話。
醫師：哪裡不舒服麼？
患者：我肚子痛。 (用手概略性地比了一下腹部)
醫師：肚子的哪裡呢？
患者：嗯……幾乎整個肚子都痛。
醫師： (翻了一下病歷，發現患者是名十八歲的高三生)是這裡嗎？ (指著患者左胸前 )
患者：嗯，那裡也會痛。
醫師：飯前會痛嗎？
患者：飯前也會，不過一直都痛。
醫師：持續一段時間了吧？(開始書寫診斷 )
患者：嗯，痛好一陣子了。
這是一段醫生與病人對話的節錄。醫生從第二個問句就開始引導病史架構，最後的幾個問題全屬封閉式的，意指病人只能回答是否，而非提供更多資訊。很明顯地，該醫師最後懷疑是胃潰瘍，但若他用更開放的方式進行詢問，就有可能發現主訴亦符合一些功能性病痛的特徵，譬如壓力引起的大腸失調症。這只是一個醫生沒有全力傾聽，沒有對各種可能性保持開放態度的例子。而在其他許多類似的醫病關係中，我們可以發現，醫生與病人兩者關心的議題已失去相通之處。為什麼呢？因為醫生的使命只是找出疾病並消除症狀，病人卻擔心著自己的生活與病痛。雖然病人可能沒有發現醫生已退回醫療模式，但他們總是配合醫生的態度而反應。他們越不會說出自己的完整境遇，對自己的病痛所知的也越少了。
早期社會學者，亦為結構功能學派的泰斗 Talcot Parsons，是第一個把「生病」的問題發展成社會理論的社會學家。他認為醫病關係是互相的，但其權利與地位卻不平等(有點類似大家熟知的，由 Szasz與Hollander在 1956年提出之三種醫病關係理想模式中的「主動-被動模式」 )。Parsons認為，這樣的不平等必須存在，方有利促使病人做正向的改變，而醫生被允許透過專業聲望、權威及病人的依賴來行使權利。
畢竟是早期，Parsons的疾病角色觀點就現在看來，可能要被大加撻伐。畢竟他暗示「醫療」是用於偏差行為的「社會控制」機構。但醫生病人之間確實存在先天落差：資訊的不平衡。一般人對醫師之間交談使用的專業術語通常感到難以接近，而這種心態往往衍生出錯誤的崇敬。「錯誤」此一措詞並非泯除醫生受多年教育所累積的智識，而是指病人接收到醫學名詞的診斷，不管當初的回答是不是被主導的，依然會覺得相對安心，且付出的診療費得到回收──即使這感知可能錯誤，但雙方都不去反抗，甚至樂於遵守「遊戲規則」：對治療者而言，醫療模式提供一個依歸──診斷永遠可以回到某個器質性疾病，心理上是安全的。經年累月，文化上的這種互動模式，更讓病人幾乎都覺得，礙於某種「沒有被講明的約定」他們被迫去描述出一個症狀來，那似乎是他們應該做的。其他的希望、期待、暗示都被隱藏，不應該在診療室裡透露。同時，醫生沒有察覺這些，自然會以為病人當真受他們所描述的病痛之苦，而且還希冀醫生為此做點治療工作。此外，醫療模式提供一種疏離的安全感。醫生與病人可能都會對感情、坦誠、弱點與責任感到不自在。畢竟醫學生並不是被訓練來處理這一類的問題，而是診斷與治療。所以雙方對醫療模式都感到輕鬆，它很有效率地讓醫生與病人互動免除人性的一面。
但看醫生畢竟不等同於到超級市場購物，這種上下交相賊的模式遲早會導致錯誤的臨床診斷；不對症狀的產生追本溯源，一味地做器質性疾病篩檢也可能浪費醫療資源(像我嬸嬸接受的盲腸手術 )；更何況，有時病人的訴求不若醫生假定「只需解除症狀」；某人因長期頭痛求醫，他可能希望確定「這不是某種更大疾病的徵兆」，在此情況下，醫生若只有針對症狀本身做消除並無法使病人的心理得到安適。更常見的，是疾病模式模糊了焦點，誤導醫生以輔助性的治療(譬如藥物 )為主，而不去了解真正的解決之道(患者人生處境 )，終使得疾病無法根除，徒延長病人的痛苦。
4.
“尋找的意思是：有一個目標；但發現的意義是：開放心胸，勇於接納。”
《流浪者之歌》赫曼‧赫塞
關於嬸嬸那次不愉快的經驗，起初，我感到不解，便去查閱五本國內外醫學大學常用的婦產科教科書，後來發現，只有其中兩本(註1)(註2)提到非器質性疾病引起的心因性疼痛，其中之一還相當簡略，而且暗示器官性問題仍是大部分病例真正的成因；剩下三本(註3)(註4)(註5)對此，則完全隻字未提。這可供前面提到過，關於醫學生養成階段被設定於主要關注器質性疾病的一項佐證。但心因性疾病確實存在，甚至比我們想像地還要普遍──根據 Allen Barbour, M.D.在史丹佛一般醫學門診所做的調查，高達 16%的患者曾出現此類的疼痛。
不光如此，診斷時，若跳脫以疾病為導向的窠臼，還可獲得治癒心因性疾病以外的好處：許多我們過去認為是純然器質性的疾病，其治療方法屬於生物醫學模式，但它的完全治癒卻非光循生物醫學模式所能企及。1960-70年代的美國，越戰方興未艾，許多二十出頭的年輕人被徵招。當他們抵達越南時，妻子或情人便移情別戀。許多軍人因此極端沮喪，過量飲酒或陷入當時盛行的海洛因毒癮中。當他們注射海洛因時，若不慎使用不潔的針頭，就有可能感染B型肝炎。戰爭結束後，那些黃疸等全身性的症狀依舊存在，可是光提供這群患者藥物方面的支持，顯然只是治標。如果他們無法走出陰霾，解除症狀後依然會訴諸酒精及毒品。對於這類患者，醫療團隊必須給予正向的支持或與其他機構合作，才能讓其重拾信心，擺脫困頓繼續向前。
隨著近幾年，以疾病為唯一框架的問題逐漸被人所重視，新醫療模式要求醫師能從生物醫學、個人生活史、家庭，甚至社區、文化等角度去詮釋病者之問題，然後將這些不同角度的資訊加以整合。換言之，傳統醫學模式必須融入一個更大的框架──而這些，都得靠醫生問診時確實傾聽來達成。
的確，人是很難了解的動物，更何況有時我們根本赧於讓人去了解自己。對病人而言，為根治心因性疾病(譬如像我嬸嬸那「原因不明」的下腹部疼痛 )必須對生活做的改變是不容易的，但一名具專業素養的醫生，能夠從主訴中建立起患者的個人生活內容，描繪出病痛的整體，釐清相關事件之間的複雜脈絡，並提供患者如何自助的指引。意即：他必須兼備專業知識及「傳授病患了解自身病痛」的能力，方能讓病患在步出診療間後，依然能靠自己的力量，朝痊癒之路穩健邁進。事實上，「醫生」(doctor)的拉丁文原意就是「老師」 (teacher)。
當代最受尊敬的醫師及教師E.A.Stead,Jr曾在查房時，對著他手下訓練有素的住院醫師說過一段話：「病人需要的是一位醫師」。
我想，如果完整表達他的意思，這句可以改寫成：
病人需要的，是一位醫師，能夠把他當作一個人來照顧。
這是未來將肩擔起醫治全體人類責任的我們，所需奉為圭臬的。
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