《疾病的文化史》试读：第2章 疾病与经济

为了满足自己的需求，任何时代的人都必须工作。即便是在热带地区，他也不得不去采集水果，捕鱼狩猎。随着文明的每一次进步，需求就会增长。能够栽种植物、饲养已经驯化的动物，是一个有利的条件，因为这些东西给人带来了更大的保障；但耕耘和灌溉土地，收割庄稼，照料牲畜，都需要付出艰苦的劳动。装饰和保护身体的衣服，必须通过动物的皮毛或辛勤纺织的布匹来提供。劳动修筑了棚屋，制造了小船，打磨石器，烧火做饭。逐渐地，原始的劳动分工出现了：男人是猎手、牲畜饲养者和作战的勇士；女人料理田地，操持家务。 文明的日益复杂，与需求的增长和劳动的强化相平行。我们有时候听人说，今天的人们把他们的大多数时间花在了工作上，为的是获得让他们能够满足自己需求的财富，却几乎没有留下什么时间来实现自己的满足。这一说法是错误的，因为它忽视了下面这个事实：你承认也好，不承认也罢，文明人的最大需要，就是完成创造性的、对社会有益的工作。事实上，这是文明的真正准则之一：此时，人已经不再是孤立的、以自我为中心的个体，而是成了一个互相合作的社会的有益成员。 农民的满足，不仅仅是他的劳动养活了他和他的家人，并产生了少量的剩余，让他可以购买少许他所需要的商品。这种满足还包括：他能掌控大自然，能够增加土壤的生产力，并管理它。当春天里田野绿意盎然、夏天里沉甸甸的谷穗丰收在望的时候，农民骄傲地认识到，这不仅仅是大自然的恩赐，而且也是他自己的功劳成果。他热爱大地，如果他的社会意识已经觉醒的话，他还会知道，他在大地上的劳作服务于最基本的社会需求之一。一个技工，如果成功地修好了一辆坏车，当他听到发动机的第一声轰鸣时，他会感到满足，不仅因为这意味着他可以挣到钱，而且还因为他检验了自己的手艺，并发现自己手艺不错。 事实上，工作并非人类之祸，而是他们最大的幸福。工作赋予我们的生活以意义，并使之高贵。它使我们能够创造出物质和文化的价值，如果没有这些价值，人这一辈子就不值得活。如果说社会进步了，那也是所有社会成员合作努力的结果。 工作是健康中的一个强有力的因素，它平衡着我们的日常生活，决定着它的节奏。肌肉不使用的就会萎缩，大脑不活动的就会退化。失业者更容易生病，不仅因为失业降低了生活水平，而且还因为它使人懒惰，打乱他们的生活节奏，破坏身体和精神的平衡。 人类历史上的证据充分证明了，人类的贪婪和愚蠢是如何使劳动变得残忍，以至于它非但没有用健康来回报我们，反倒经常用疾病来惩罚我们。工作可以以两种方式有害于我们的健康，一种是数量上的，一种是质量上的。过度的劳作，没有得到休息和娱乐的恰当补偿，疲劳的身体和精神因此会削弱人的自然抵抗力。另一方面，还有很多有害的职业，因为它们的工作必须在不利于健康的环境和条件下完成。 在所有古代文明中，都出现过这样的情况：只有少数个人自己占有土地及其他生产资料。战俘被充作奴隶，古代的经济大多是奴隶经济。在兵荒马乱的年代，劳动力很容易得到，个体奴隶的生命很少得到考量，因为他很容易被取代。 我们总是倾向于按照其艺术成就来评估一种文明的价值，很多这样的艺术成就历经千百年犹存于世，在今天就像在当年一样令人印象深刻。埃及的金字塔显示出了一种强有力的创造精神和高度发展的技术，但我们可能太容易忽视这样一个事实：它们是在成千上万奴隶的鲜血和痛苦中建造起来的。我们至今依然能看到他们在皮鞭之下艰苦劳作身影，正如埃及的壁画和浮雕中所表现的那样。城市工人的生活并不轻松很多。一份罕见的埃及文献向我们传达了反抗的声音： 我从未见过一个铁匠充当公使，也未见过一位铸造工衔命出使，我所见过的是：金属制造工正在挥汗如雨地工作，在炉口前被炙烤。泥瓦匠暴露在风吹日晒、霜催雪打之下，一丝不挂地在建造房屋。他的手臂因为干活而被磨破，他的食物混合着尘土和垃圾：他啃咬自己的指甲，因为他没有其他食物。理发师折臂果腹。在家里干活的纺织工处境比女人还要糟糕：他蜷曲着膝盖抵住自己的胃，他不能呼吸。码头上的洗衣工与鳄鱼为邻。染工的身上发出鱼卵的臭味：他的双眼疲累不堪，他的手连续不断的干活，当他花时间来裁剪碎布的时候，他对衣服有一种恐怖。 希腊人的那些优美的青铜雕像至今依然令我们赏心悦目，但我们忘了，生产青铜的铜、锡和煤都是由奴隶和囚犯们开采，他们在狭小的坑道里一天工作10个小时，被高温和烟尘所窒息。 古代的工业大多规模很小。工匠经常在户外干活 东方的工匠今天然如此。因此，工业危害远没有后来那么严重。然而，职业病却时有发生。希波克拉底的著作中描写过一个铅中毒的病例，普林尼说到过铅的有害影响。诗人马提雅尔、尤维纳利斯和卢克莱修都在不经意间提到过某些职业的危险，说到过硫磺工和铁匠所特有的疾病，说到过卜占师的静脉曲张和金矿工的厄运，他们没有任何保护措施，除非是自我保护，比如，据普林尼说，羊皮纸和膀胱囊蒙在自己的脸上，像面具一样。医学服务只提供给那些娱乐别人的人 角斗士。 到中世纪末和文艺复兴时期，对金属的需求有了相当大的增长。贸易的发展要求更多的黄金，作为交换的媒介。火器在14世纪之后得到越来越广泛的使用，它需要大量的铅、铜和铁，发展这些产业因此需要更大的原材料供应。很多浅层的矿藏都被消耗殆尽，人们不得不挖得更深。矿藏越深，采矿就变得越危险。危险来自地下水、毒气和机械伤害。有一点绝非偶然：最早论述矿工职业病的专著写于16世纪。在矿区有过大量经历的帕拉塞尔苏斯开创了这一文学类型。他的《毒瘾及其他山区疾病》（VonderBergsuchtundandernBergkrankheiten）大约写于1533～1534年间，出版与1567年，是论述这一课题的一些列著作中的第一部。从1556年出版的阿格里科拉的《论冶金》（Deremetallica）开始，每一本论述采矿业的书都有一章讨论矿工的疾病。 采矿是这一时期的基础产业，也是最危险的行业。其他产业不那么有害，但各有其特殊的危险。金匠容易受有毒气味和烟熏火燎之害；早在1473年，德国奥格斯堡市的一位医生乌尔里希·埃伦伯格就为他们撰写了一本小册子《论毒气、有害水汽和有害烟雾》（VondengiftigenbesenTempffenundReuchen），以手稿的形式广为流传，最后在1524年前后出版。 关于工业革命之前的各行各业的卫生条件和健康危害，在伯纳迪诺·拉马齐尼论述职业病的伟大经典《论工人的疾病》（Demorbisartificumdiatribe，初版于1700年）中有过非常精彩的阐述。这样一本书写于那个时期也绝非偶然。17世纪是一个机械时代，那个时代很多鼎鼎大名的医生都是“医学机械专家”。拉马齐尼本人曾说：“现如今，医学几乎完全被转变成了一门机械的艺术，在学校里，他们总是喋喋不休地谈论自动性。”那些经常把器官比作工具的医生，对工人的工具和机器不可能不感兴趣。 一次偶然的观察，把拉马齐尼的注意力吸引到了这个课题上： 我将讲讲那次意外，因为正是这次意外，最早让我有了这个想法：要写一本论述工人疾病的专著。在这座人口稠密的城市里，房子自然是紧挨着挤在一起，而且都很高，这里的习惯做法是，每隔三年就挨家挨户地检查每一幢房子，并清扫从四面八方穿街而过的下水道。当这件工作执行到我的房子时，我注视着一个工人在那个阴森森的洞穴里从事他的工作，看到他神色非常不安，拼命地干着活。我对他从事这样肮脏的工作颇感同情，便问他为什么如此卖力地干活，为什么不更从容不迫一些，这样可以避免用力过度而带来的疲劳。这个可怜的家伙从洞穴里抬起他的眼睛，盯着我，说：“每个人都曾试着这么干过，你能想象在这种鬼地方呆上4个钟头要付出怎样的代价；那跟被人揍得两眼发黑是一回事。”稍后，当他从污水坑爬出来的时候，我仔细检查了他的眼睛，并注意到它们布满血丝、暗淡无光。我问他，厕所清洁工是否定期使用什么特殊的办法，来治疗这个毛病。他答道：“唯一的措施就是马上回家 就像我待会儿要做的一样 在一间黑暗的屋子里闭上双眼，在那里呆上一天，时不时地用温水清洗一下眼睛；用这种办法，多少能缓解一点眼睛的疼痛。”接下来我问他：他们的喉咙是否有火辣辣的感觉或任何呼吸困难？是否会患上头痛？恶臭是否刺痛他们的鼻子或导致恶心？“没有那种事情，在这件工作中，只有我们的眼睛受到伤害，其他部位不会。如果我同意再继续干下去的话，我的眼睛很快就会瞎掉，其他人身上就发生过这样的事情。”于是，他跟我道别，然后就回家了，一直用手遮住眼睛。那之后，我见到过几个这个行当的工人，他们的眼睛半瞎或全瞎了，在镇上乞求施舍。 拉马齐尼详细考察了41种职业的工作条件和健康危害，讨论了这些职业所特有的疾病，以及它们的治疗和预防。他增加了一篇专题论文《学者的疾病》（DiseasesofLearnedMen），并为第二版撰写了12章增补，描述了另外12种行当中普遍盛行的状况。他在两大职业病群体 一类基于所使用的材料，另一类基于所涉及的劳动 之间所作的区分完全准确，并且被此后大多数写到这一课题的医生所采纳。拉马齐尼非常谦虚地认为他的这本书是一项“并不完美的成绩”，但它很快就成为一部权威著作，多次再版，被翻译成各种不同的语言，此后这一课题的内容增加甚少，直到工业革命创造出了新的情况。 在美国，论述职业病的著作始于1837年的一篇获奖论文，这篇论文是本杰明·麦克里迪为纽约州医学协会撰写的。当时的美国经济依然主要是农业经济，麦克里迪十分严肃地提出了这样一个问题：坚持农业而不是发展工业对美国来说是不是更好。当时，一些大运河和最早的铁路正在修建。新英格兰的纺织厂主要是由水力驱动，但其他行业都还处在手工业阶段。因此，麦克里迪所描绘的情况，跟拉马齐尼所叙述的并没有太大的不同。麦克里迪把很多工人的不健康更少地归因于职业本身，而是更多地归因于一般的工作环境和生活条件，工厂的通风不良，糟糕的住房，污秽，很多职业中的缺乏锻炼，以及酗酒。在某些公共建设工程中，劳动者每天得到5杯威士忌的津贴，作为工资的一部分。 在一个值得全文引用的有趣段落中，麦克里迪认为，美国人的不健康，很多是由于他们一直在为财富而奋斗： 美国人是一个焦虑的民族，在这一点上远甚于其他国家。所有的阶层，要么在为财富而奋斗，要么在竭尽全力撑门面。出于仿效的准则（这一准则已经灌输到了我们所有人当中，多半由于现有的身份平等而有所增强），穷人尽可能遵循富人的生活习惯和生活方式。由于供应品价格更低，房租更便宜，在同样的收入条件下，从前的家庭能够比现在过得更舒适，更富足；手艺人总是把他们从前所享受到舒适跟现在的境况相比较。每个人都看到了通过成功的投机在很短时间内所挣到的巨额财富，对这样一种投机的狂热感染了所有的社会阶层。由于这些原因，多半还由于美国政治制度的特性，以及它们所产生的影响，我们是一个焦虑的、忧患的民族。如今，不管这种情况对我们的工业和企业多么有利，但它对我们的健康却不能不是有害的。这些有害的影响能够达到什么样的程度，恐怕没办法确定；但我们可以注意到，当这些原因普遍发挥作用的时候，无论它们的后果对个人而言多么微不足道，但它们对整体的影响却一定相当可观。如果我们想到，父母一般健康的每一次退化都很有可能被传递给他们的子女，那么问题就变得非常严重了。就我自己而言，我毫不怀疑，美国人民苍白憔悴的、不健康的外貌，在某种程度上，就要归因于那些对我国的快速增长和空前繁荣做出过贡献的原因。 工业革命最初非常有害地影响了人民的健康。新的产业为大量非技术工人（包括妇女和儿童）创造了就业机会。欧洲的人口剧增，大量移民开始涌入美国城市的郊区。他们长期在恶劣的卫生条件下工作。他们住在贫民窟里，没有卫生设施，生活水平最低，每一次经济危机都让这些对社会有用的群体容易陷入更为严重的贫困，更加依靠救济生存。 情况变得如此糟糕，以至于整个社会都被搅动了。人们觉得：一个生病的工人阶级，对所有人的健康都是一种威胁。利兹市一位名叫C．特纳·萨克拉的医生在1831年出版了一本非常精彩的小书，题为《主要的手艺、生意和职业以及城市状况和生活习惯对健康和寿命的影响》（TheEffectsofthePrincipalArts，Trades，andProfessions，andofCivicStatesandHabitsofLiving，onHealthandLongevity）。1821年，在利兹这座工业城市，每55个城市居民有1个人死亡，而在邻近的乡村地区，每74个居民有1个人死亡。“在利兹市的市区，每年至少有450人死于工厂、密集的人口状况以及由此带来的不良生活习惯的有害影响。”接下来，萨克拉得出了这样一个结论： 每一天，我们都能看到一个（有时是两个）受害者，成为人为社会状况的牺牲品，命运之神原本会放他们一马。年复一年，利兹市区450人的毁灭，在任何仁慈心肠的人看来，都不可能一件无足轻重的小事。而几乎所有幸存者的健康损害、慢性病和早衰（精神的和肉体的），更不可能被轻视。调查研究所得出的这样一个令人不快的结果，并不仅仅限于利兹。且不说伦敦及其他港口城市，我们可以证明，谢菲尔德、曼彻斯特、伯明翰，事实上是我们所有的制造业城镇，都显示出了同样的、甚或是更严重的死亡率过高，而且，过高的死亡率还随着人口规模的增长而增长。如果我们假设英国每年有50，000人死于工业制造、城市状况以及与之有关的不加节制的有害影响，那么，我确信这个估算远远低于实际数字。面对这样一种过高的死亡率，这样一种对生命的浪费，我们能无动于衷么？毫无疑问，无论是站在人道的立场，还是从科学的角度，都需要对我们的城市状况和职业环境进行一次详细的考察。 萨克拉写他这本勇敢的书，是为了“激起公众对这个问题的关注。”他清楚地知道，上层社会不愿意让人们讨论这个问题，但他确信，情况可以改变，而且必须改变： 大多数认真思考过这个问题的人往往都会承认，我们的工作条件在相当大的程度上有害于健康，但他们相信，或者宣称他们相信，有害的因素不可能被消除，并极力主张，对这些有害因素进行调查只能产生痛苦和不满。从事实和观察材料出发，我的答复是，在我们的很多职业中，有害因素可以被直接消除，或者被减少。有害因素被允许存在，即使是在那些纠正手段已经被人所知并且容易应用的地方。自私和冷漠是成功的唯一障碍。但即使是在那些没有适当的补救手段可用的地方，经过观察和讨论，通常也会找到这样的手段。我们甚至可以说，人类的头脑只要能诚实而坚定地被应用于此类问题，就一定能产生明显的效果。 埃德温·查德维克在1842年出版的那部里程碑式的巨著《英国劳动人口卫生状况的报告》（ReportontheSanitaryConditionoftheLabouringPopu lationofGreatBritain），证实了萨克拉的发现。自1831年之后多次横扫欧洲的亚洲霍乱是一个很有说服力的论据，因为它对劳动人口造成了严重的破坏，并以此威胁到所有人。 情况一直在改善，但非常缓慢。英国1802年通过的“学徒工的健康与道德法案”把纺织厂童工的劳动时间限定为12小时。1833年的法案禁止12岁以下的童工一天工作8小时以上，禁止13～18岁的童工每天工作12小时以上。任命了工厂检查员充当执行官，但依然有很多虐待。1842年，妇女和10岁以下的儿童被禁止从事地底下的工作。1847年为妇女和儿童引入了10小时工作日制度，但10岁以下的孩子被允许在英国的工厂里工作，这种情况一直持续到了1874年。 在1848年的《公共卫生法》开创了一些列的公共建设工程之后，卫生状况得到了改善。1824～1825年间，工人组织工会的权利在英国获得承认。在一个多世纪的奋斗过程中，他们成功地逐步改善了他们的工作和生活条件。 英国是第一个经历工业化的全面冲击的国家，在欧洲大陆和美国，工业化直到后来才完全成熟。条件各不相同，但每个国家迟早都会被迫通过劳动法来保护它们的工人。 今天，在大多数西方国家，我们都生活在工业化的社会里。工厂里大量生产的商品，甚至还有农业，都变得越来越技术化和机械化。对这一发展，我们喜欢也好，不喜欢也罢，结果都是一样的；我们必须接受这一事实。我们没有办法回到中世纪的手工业。现代机器工业已经扎下根来；它极大地提高了我们的生活水平，并因此对人民的健康和幸福做出了巨大地贡献。另一方面，毋庸置疑，工业劳动也创造了很多新的健康危害。劳动者连续不断地接触高效能的物理力量或化学力量。此外，作为极端劳动分工的结果，工作变得更加单调乏味，工人很难认识到他是在参与一个非常重要的创造过程。 国民的财富主要由工人和农民的劳动产生，社会所能做的，至少是通过一切可利用的手段减少他们的危险。劳动保护需要科学的研究、标准的建立以及执行这些标准的立法。工伤事故和职业病都是雇主的责任，他必须毫不迟疑地妥善处置，而且不能让劳动者掏腰包，对误工和伤残必须作出恰当的赔偿。最早的工业伤病诊所1910年开设于纽约和米兰。对工人的伤病赔偿最早于1883年引入德国，作为总体社会保险计划的组成部分。英国的第一部赔偿法在1897年获得通过。当它在1906年进行修订的时候，共有31种职业病被包含在内。工业高度发展的美国，是最晚引入工伤事故赔偿的国家之一。这样的法律，自1900年之后在几乎所有国家都获得了通过，并且今天依然有效。然而，依然有很多国家对职业病不作赔偿。 很多社会所需要的职业有害于健康，即使是在最好的卫生条件下。抵消其有害影响的唯一办法，就是减少工作时间，提供带薪假期用于休息和娱乐。事实上，假期很不够。一年到头吸入灰尘的煤矿工人，经常处理白热金属的钢铁工人，一直站在织机面前工作的纺织女工，从事一个季节腰酸背痛的艰苦劳作的水果采摘工 他们全都需要一次以上的年假。他们需要医学修复。我们定期对我们的机器进行大修，我们知道，在它们彻底垮掉之前对它们进行小打小闹的修补更划算。我们为什么不把同样的原则应用于对人力的保护呢？一套合理的预防医学计划，不仅要预计劳动人口的年假以及休息和娱乐的手段，而且还要提供定期体检，以及所有必要的便利设施，以治疗小病小痛，避免它们发展成重病。 如果没有女人的合作，工业的发展将是不可能的。她们的劳动实际上创造了纺织工业，最终对她们的社会解放和经济解放所作出的贡献超过其他任何事情。一旦在生产的过程中牢牢地站稳脚跟，有了她们自己的收入，女人就有资格要求的到与男人平等的权利。然而，女人始终承载着一个有着巨大社会意义的生理负担 生孩子。因此，社会必须为工作女性提供特殊的健康保护，必须把她们排除在那些特别有害或者在身体上特别费力的职业之外，必须在分娩前后给予他们带薪假期，必须提供看护孩子的托儿所及其他保护措施。 工业化从根本上改变了整个世界的社会结构。100年前，在大多数西方国家，多数拿钱给人干活的人是独立的生产者；现如今，绝大多数人都是靠劳动市场谋取生计的工薪劳动者。资本主义生产的不安全，是影响人们生活水平的一个因素，也是非常深刻地影响他们健康的一个因素。他们承担了工作的职责，也完全可以视工作为一项权利。在最好卫生条件下的稳定职业，工作、休息和娱乐之间的恰当平衡，以及让人能够过上体面生活的工资水平 这些都是公共健康的基本因素，也是重要因素。 在任何一个给定的社会，疾病的发生率都主要取决于经济因素，其中有些因素已经在上一章中提及。很低的生活水平，缺乏食物、衣服和燃料，恶劣的住房条件，以及其他贫穷的症状，始终是疾病的主要原因。 卫生条件有了极大的改善 至少在西方世界是这样，但这种改善并没有一视同仁地让不同的人群从中受益。在很多情况下，这个过程是这样的：一种疾病，比方说肺结核或疟疾吧，不加区分地攻击所有群体。随着文明的发展，生活水平提高了，医学也进步了。高收入群体首先得益于这些进步，而让疾病在低收入群体中继续肆虐。有几个例子可以生动地说明这一经济决定疾病的理论。 肺结核病死率的降低是惊人的。在马萨诸塞州，1857年的肺结核年病死率是每10万人450人左右。这个数字稳步下降，1938年降到了35.6。在整个美国，这个数字1900年是190.5，1938年是48.9。然而，这些数字都是平均数。如果我们仔细加以分析的话，我们很快就会发现，它在不同社会的群体中存在着重大差异。几代人之前，这种疾病发生在所有阶层中。现如今，它主要跟低收入群体、尤其是跟非技术工人及其家人联系在一起。这就是为什么在美国黑人承载肺结核的负担比白人要沉重得多的原因。 有人研究过法国巴黎不同街区的肺结核发病率，分析显示：1923～1926年间，在生活富裕的第16街区，肺结核的病死率是130，而在工人阶级居住的第20街区，病死率是340。在这一座城市之内，1926年的差异甚至更惊人，第8街区的病死率是75，而第13街区是306.这个比率是一比四，或者说，跟美国白人和黑人当中肺结核病死率之比大致一样。1924年，在巴黎的一组17个街区（共有4，290幢房子，人口185，000）当中，病死率是480。换句话说，这些街区1924年的病死率比马萨诸塞州1857年的病死率还要高。 罗洛·H．布里顿在1934年公布的美国统计数据，非常形象地说明了经济在疾病中所扮演的决定性角色。在10个州的从25岁至44岁这个年龄段的群体中，每10万人的肺结核病死率分别是： 专业人士28.6 职员67.6 技术工人69.0 非技术工人193.5 这种情况不仅适用于肺结核，而且也适用于其他的疾病，尽管差异没有这么显著。根据同一项研究，肺炎的病死率是： 专业人士5.8 职员6.5 技术工人7.2 非技术工人9.4 疾病的分布不均，还反映在一般死亡率上，即每1，000人的年死亡人数。在所有工薪劳动者的平均死亡率是8.7的时候，上述各类人员的死亡率分别是： 专业人士7.0 职员7.4 技术工人8.1 非技术工人13.1 赛登斯特里克、惠勒和戈德伯格在《南卡罗来纳州七个纱厂村落中与家庭收入有关的致残疾病》（ （DisablingSicknessamongthePopulationofSevenCottonMillVillagesofSouthCarolinainRelationtoFamilyIncome）所作的一项调查，显示了1916年5～6月每个成年男性半个月的家庭收入与疾病发生率之间的关系如下（按参与调查的每千人计）： 6美元以下70.1 6～7.99美元48.2 8～9.99美元34.4 10美元以上18.8 我们常听人说，低收入群体中的高发病率，更多的不是源于经济因素，而是源于缺乏毅力，源于低劣的遗传天赋。我们被告知，这些既是经济地位低的原因，也是疾病发生率高的原因。美国公共卫生局在最近的这场经济危机期间所搞的《健康与萧条研究》（TheHealthandDepressionStudies）使这样一种论点不攻自破。这项研究做过一次调查，以确定12，000个工薪家庭（包括49，000个在不同程度上受大萧条之害的个人）的伤残率。他们在8座大城市和较小社群中的2个有代表性的群体当中挨家挨户进行调查。完整的数据是由这些家庭在1929～1932这4年时间里的数据汇聚而成。它们的中间收入在1929年是1，650美元，1932年是870美元。结果非常有意思。可以把它们概括为下面几点： 1、无就业成员的家庭，其致残疾病率比有充分就业成员的家庭高出48%。 2、从相当舒适的环境沦落到领取救济的状况的家庭，其致残疾病率比在这4年期间依然保持舒适的家庭高出73%。 3、从宽裕环境沦入中等环境的家庭，其致残疾病率比依然保持舒适的家庭高出10%。 4、从中等环境沦入贫困境况的家庭，其致残疾病率比依然保持中等境况的家庭高出17%。 5、从宽裕环境沦入贫困境况的家庭，其致残疾病率比一直贫困的家庭高出9%。 我们掌握的所有证据都表明，人们的经济地位跟他们承载的疾病份量之间有着非常密切的关系。即使是最先进的国家，在它们的低收入群体中，也存在着一个巨大的疾病蓄水池。 下一步的发展，是当一个国家彻底战胜了一种疾病的时候跨出去的。在这样一种情况下，这种疾病可以说被赶出了这个国家，但它继续存在于其他地方，主要是在经济落后的地方。很多传染病发生过这种情况。 自18世纪以后，鼠疫对西方世界来说已经不再是个问题，但在亚洲和非洲，它依然存在。1896年在亚洲爆发的流行病并没有传到欧洲。从1903年到1921年，仅印度就有1，000万人死于鼠疫。即使是这样一种高度传染性的疾病，其对不同的社会经济群体的影响也各不相同。在印度的一次流行病大爆发中，每100万人的死亡率是： 低种姓印度人53.7犹太人5.2 婆罗门20.7帕西人4.6 伊斯兰教徒13.7欧洲人0.8 欧亚混血儿6.1 很多其他的传染病，比如霍乱、黄热病和斑疹伤寒，也以类似的方式被赶出了经济发达国家，但我们决没有摆脱它们。我们继续在落后国家繁殖它们，任何时候它们都可能成为对我们的一种威胁。一场战争，一场革命，以及扰乱公共卫生控制这台微妙机器的任何事件，都可能导致一种无视任何政治边界、到处传播的流行病的死灰复燃。上一次世界大战就引发了一些自中世纪以来就再也没有见过的流行病。如今，就在1941～1942年间的冬天，斑疹伤寒已经在东部前线爆发。 从这些事实得出的结论是显而易见的。在每一个国家，疾病都必须竭尽一切可用的手段以及在它最猖獗的地方（在低收入群体当中）予以还击。作为现代交通运输手段的结果，世界已经变得非常之小，因此，我们不仅要在全国范围内、而且要在国际范围内来思考和计划。在健康事务上，如果忽视了全人类的团结，就一定会受到惩罚。今天，尽管医学已经取得了长足的进步，但全世界依然有10亿人（主要在亚洲和非洲），其生活中的卫生条件，比西方世界在其整个历史上所经历过的最糟糕的情况还要糟糕。因此，我们的问题决没有得到解决。它不仅需要医学的手段，而且还需要广泛的社会和经济措施。所以说，公共卫生问题归根到底是一个政治问题。 本章还必须讨论问题的另一个方面，这就是：疾病的经济后果。 疾病不仅制造了痛苦，而且还造成了经济损失。病人不能工作，因此损失了他的工资。疾病经常永久性地或长时间地使人残废。他丧失了劳动能力，没法就业，结果可能是，整个家庭在社会等级的阶梯上迅速下降。因此，疾病导致贫困，反过来，贫困又导致更多的疾病。然而，疾病的经济危害，已经超过了病人自己和他的直系亲属，进入了作为整体的社会，因为后者被剥夺了患病公民的劳动力 永久性的或临时的。此外，每个国家都有成千上万的个人毫无必要地过早死于那些原本可防或可治的疾病。每一个这样早死的病例，对国家来说都是一笔资本损失。因此，疾病通过毁灭劳动力及个人和群体的谋生手段，从而直接妨碍了社会生活。当社会不得不提供经费来治疗病患者的时候，损失便变本加厉。很大比例的救济款被用来养活那些由于疾病而陷入贫困的人。 很多病可防，还有很多病可治。但预防和治疗都要花钱。社会必须为医生、公共卫生官员、牙医、护士及其他医务人员提供生计。所有这些人都必须在花费昂贵的机构中接受训练，大笔的钱被用于研究，以便增加使他们能够更有效地发挥作用的知识。在医学治疗的各个方面，医院扮演的角色越来越重要，它的费用也有了相当可观的增长。最后，医疗用品 比如药物和器械 的需求也在迅速增长。 有的医学治疗，可以通过公共经费或慈善基金来获得，但其中大多数都必须由个人来购买，而在这个时候，他们通常因为生病而囊中羞涩、捉襟见肘。生病的风险，尽管对个人来说是无法预知的，但对更大规模的群体来说却可以准确地估计。为了在很多人当中分散风险，也为了共享他们的资源，自愿保险的原则得以应用，从医学同业公会的互惠基金，到消费者的健康合作社。工薪劳动者的强制健康保险在1883年被引入德国，之后被引入到很多其他的西方国家。1864年，医学治疗在俄国的乡村地区成了一项通过税收筹集经费的公共服务，苏联把所有的医学服务都“社会化”了。 没有一个人能够认识到疾病所导致的经济损失究竟有多么巨大，直到某些社群或国家的数字变得可以利用，情况才有所改观。1873年，在一项开拓性的研究中，马克斯·冯·佩腾科弗着手估算，健康对他的家乡慕尼黑市来说究竟有多大价值。那年头慕尼黑的人口有17万，一般死亡率高达33 。换句话说，这座城市每年有5，610死亡。佩腾科弗有充分的证据声称：平均每人每年生病的天数是20天，这样一来全城人口总的时间损失高达3，400，000天。估计由误工和医疗费用所导致的金钱损失是平均每天1个弗罗林 这是一个非常保守的估计 很显然，全城居民每年由于疾病所导致的损失高达3，400，000弗罗林，这在那年头是一笔巨大的金额。疾病对人民的劳动时间征收了5%的费用。即使不考虑早死所导致的资本损失，这些数字也令人印象深刻。 佩腾科弗接下来计算了如果慕尼黑城能够成功地把它的死亡率从33减少到22的话（当时伦敦的死亡率是22），能够为它挽回多少损失。他向我们显示，那样每年将会省下1，870条人命，63，580例疾病，以及1，271，600天的工作时间。这意味着帮慕尼黑人民省下1，271，600弗罗林。以5%的比例资本化，这样一笔数额代表了25，432，000弗罗林。慕尼黑的财富因此会大有增长，这仅仅是改善卫生条件的一个结果。 60年之后，在美国，医疗费用委员会发现，1929年美国为医学治疗共花掉了36亿美元，分类如下： 一、人员（单位：百万美元） 1、医生 1，090 2、牙医 445 3、护士 a)大学毕业的 142 b)有实际经验的 60 4、辅助人员 a)助产士 3 b)验光师 50 c)手足病医生 15 5、宗教从业者 .. 125 总计人员费用 1，930 二、医院 医院运营 656 基本建设 200 三、私人实验室 3 四、用品 1、药 665 2、眼睛 50 3、整形外科器械 2 五、公共卫生 121 六、各种组织化服务 29 总医疗费用 3，656 当然，疾病导致的经济损失总计远远超过36亿美元。在医疗费用的基础上，还必须加上误工损失和早死所导致的资本损失。有人有根有据地估算，美国人民每年由于疾病所造成的损失高达100亿美元。