笔记

介　绍

关于术语（名称）

关于语言风格

第一部分　基本理论

内容简介

第一章　诊断的意义

精神动力学诊断vs精神病疾病诊断

治疗计划

关于预后

保护来访者

共情的沟通

防止脱落

附加效益

诊断应用的局限

进一步阅读的建议

第二章　精神分析性格诊断

• 流派：
• ① 本能冲动及压抑问题（驱力理论）
• ② 防御机制应用不当（自我心理学）
• ③ 管理理论学派：激活了分离不妥的内部客体（客体关系理论），自我与自尊（自体心理学），（人际关系理论学派）

经典弗洛伊德驱力理论及其演变

• 弗洛伊德的人格发展理论基于生物内驱力学说，它强调了本能欲望的核心作用，通过与躯体部位对应的口欲期、肛欲期、生殖器期乃至性器期的发育阶段逐步形成人格特征。
• 弗洛伊德推论，个体在婴儿期和儿童早期出于生存需要，通过母亲喂养和关爱或其他形式的肢体接触而获得满足，随后儿童通过对生与死的幻想，与父母建立满足性本能欲望的联系。
• 人格发育的3个阶段：相对未分化期（共生－精神病性）、分离－个体化期（边缘性）、俄狄浦斯期（神经症性）。

自我心理学

• 病理性人格的新解释；即人们在发育过程中逐渐形成独特的自我防御，但这些防御机制在面对成年人处境时，难免会捉襟见肘或适应不良。
• Anna Freud（1936）在《自我与防御机制》一书中，一语中的地阐述了自我（ego）的主要功能：保护自身不受过度焦虑（本我焦虑）、现实烦恼（自我，ego）、愧疚念头（超我）的伤害。
• 弗洛伊德最初的理论指出，焦虑是由防御（例如：压抑－潜意识地遗忘）所导致。持续压抑造成的紧张情绪始终寻求释放，这种寻求释放被个体体验为焦虑。之后。弗氏转向结构理论，修改了自己先前的假设，将防御视作是对焦虑的回应，防御是个体试图避免难以承受的焦虑，而采取的诸多措施之一。
• 而防御措施如果无法奏效，就可能造成精神病理状态。无法奏效即指：尽管个体采取了常规防御措施，但焦虑依然存在；或个体用自毁性行为来掩盖焦虑所导致的窘境。
• ①“观察自我”（observing ego），是来访者自我的一部分。这部分是意识的、理性的，能识别自己情感活动的，并鉴此与治疗师结成同盟。在诊断和治疗过程中，揭示自我从深层潜意识（如，对痛苦的强烈否认）至意识层面的一系列活动规律，可以被看作是提高来访者的观察自我。
• ②“体验自我”（experiencing ego），是治疗中来访者对治疗关系的感受和身临其境的自我部分。
• “自我强度”（ego strength）：自我对于感知外界与适应现实的能力——个体在外界极度干扰的情况下，是否依然能够认清客观事实，而较少动用原始的防御方式。
• ① 原始的防御机制：主要以回避和扭曲为特征
• ② 成熟的防御机制：更多体现为处境中的适应和调节
• 性心理发育阶段学者——用发育阶段来诠释个体目前的障碍一样
• 自体心理学者——可根据个体处理焦虑的特征性防御方式诊断其人格类型

客体关系理论

• ① 英式学派：克莱因
• 与弗洛伊德的理论很不同
• 举例来说，W.R.D.Fairbairn（如，1954）将弗洛伊德的生物本能理论完全舍弃，提出人们对关系的需求远甚于本能满足。换言之，婴儿其实更加渴求母亲的抚育，及伴随而来的温暖和依恋，而非仅仅满足于获取乳汁。
• ② 受Sandor Ferenczi的影响，精神分析师们（如，Michael和Alice Balint，时常被称为精神分析的匈牙利学派）正继续对婴儿的初始体验进行研究，包括对爱、孤独、创造和自我认同这些无法纳入弗洛伊德结构理论的体验。
• 客体关系取向的精神分析师们并不注重个体童年期驱力是否妥善发展，某个发育阶段是否被忽视，或哪种防御方式占主导地位。而更关注童年期的什么人成为儿童的重要客体，儿童如何与之交往，哪些部分被儿童内化，以及这些客体的内部成像如何影响儿童成人后的潜意识内容。
• 在传统客体关系理论中，安全与执行力（agency）、分离与个体化这些主题远比俄狄浦斯期的冲突更加重要。
• ③ 到20世纪中期，出现了美国治疗学派（包括Harry Stack Sullivan、Erich Fromm、Karen Horney、Clara Thompson、Otto Will、Frieda Fromm-Reichmann和Harold Searles）。他们称自己为“人际精神分析治疗学派”（interpersonal psychoanalysts），并与欧洲同行一道，尝试对严重失常的患者进行治疗。
• 客体关系分析学派强调内化了的早期客体关系的性质，美派分析师则不同，他们较少拘泥于早年客体的刻板的潜意识成像。欧美学派都较少强调治疗师力图提高来访者内省的重要性，而将目光转向建立安全的咨访关系的要点。Fromm-Reichmann（1950）有句名言说得好：“来访者需要的是切身体验，而非治疗师的解释”。
• 客体关系理论使治疗师更能设身处地地体验来访者的人际关系。
• 儿童的成长需经历：
• ① 体验性共生阶段（experiential symbiosis，婴儿早期）
• ② “我”与“你”辨别阶段（me-versus-you，2岁左右）
• ③ 身份认同阶段（identification，3岁以后）婴儿在这一时期终于战胜自我中心，开始意识到另外两个独立个体（即普遍意义上的双亲）之间的联结状态，与自已无关。
• 重性精神病患者，缺乏自我整合和内省功能，人格形态随境转移，很难简单地用本我、自我、超我概念去理解他们的人格结构——他们深陷其中，无法客观地审视自身的人和事；面临困境，他们仍然坚称，自己的行为理所当然。
• 如果临床治疗师不再简单地认定：上述来访者的自我状态是前后一致的，障碍只是来自于不恰当的防御机制；
• 而是治疗师意识到：这样的患者在一定情境下，双亲中某位的内部成像或其他早年重要客体正支配着来访者的行为，那么治疗将更加富有成效。
• 因此，客体关系理论为心理治疗拓展了视野（L.Stone，1954）。如今，治疗师可以寻找到自童年至成年一直影响来访者的“内摄客体”（introjects），正是那些内部客体，使来访者至今仍无法释怀，不能与之完成心理上的适当分离。
• 性格可被视作一种稳定的行为模式，或是潜意识地按照早年客体的内部成像而行为。
• 当身陷困境的来访者开始谩骂诋毁治疗师时，治疗师可以将这种状态理解为：这是他们对童年期遭受客体的无情谩骂的原景重现。
• 南美派分析师Heinrich Racker（1968）
• 协调型（concordant）反移情：来访者当年对早期客体的情感使治疗师感同身受（共情）
• 互补型（complementary）反移情：治疗师能设身处地地体会早期客体对来访者的感受（但来访者无法感受到治疗师的这种共情）
• 譬如我的一位来访者，几次治疗中，似乎毫无进展。我注意到他每次提及某人时，都会习惯性地加上“注解”。“Marge，就是三楼那个我每周二都和她一起吃饭的秘书”－尽管之前，Marge 已被数次提及。我向他指出了这点，并询问，是否家中曾有人总是对他所说的话不够注意。他对我反唇相讥，抱怨我没能记住他目前生活中的那些主要人物，于是怒气冲冲地坚称父母对自己十分在意－尤其是他的母亲，随后开始絮叨地替她辩解。此时，我甚至都没注意到，自己完全走神了，不但没在听他说话，而且陷入了胡思乱想，幻想自己正将这个案例展示给一些同僚，我的治疗技巧获得了他们的交口赞赏。当我从自恋幻想回到现实，开始倾听时，立刻被他正在叙述的故事深深吸引，他仍在争辩母亲的忽视，他说，上小学的时候，每当他要参加学校演出，母亲都会为他缝制全年级无人能及的精美戏服，还会与他一遍遍地排练台词，并在演出当天坐在观众席的第一排，眼神中洋溢着无比的骄傲。在我刚才的恍神中，自己竟与他童年时的母亲有着惊人的相似之处。关注他的目的都不约而同地指向他给我们带来的荣誉感。
• 把反移情从干扰因素转变为理解来访者的宝贵资源，是客体关系理论最为关键的贡献之一（参阅Ehrenberg，1992；Maroda，1991）。

自体心理学

• 20世纪中期，新的主流症状：内在空虚（缺乏内部客体）缺乏内心的方向和价值观的可靠指引，他们期望治疗能指明生活的意义。
• 他们外表踌躇满志，内心却空空如也。他们乐此不疲地寻求肯定、赞赏和确认。这类来访者的困扰集中于以下几点：我是谁?我有什么价值?什么在维系着我的自尊?有时他们会不那么急切地想要得到肯定，直言不讳不知自己是谁，人生的真谛是什么。他们极少感受到生活的乐趣，也无法真正体验自己的优势。
• 核心问题归为自恋——这类来访者很容易唤起治疗师的厌烦、困倦和隐晦的愤怒感。面对这类来访者，治疗师很容易觉得被贬低、被忽视，被轻蔑或被抬举。
• 工作重点：来访者的自我与自尊。
• Heinz Kohut 理论：涉及自体（self）的发育、扭曲及治疗方法。他强调人对理想化的普遍需求，也阐述了成人精神病理的涵义：若个体在发育早期，缺乏能被理想化的原初客体；或没能逐渐地、无创伤性地对原初客体去理想化，成年后心理状态将受到严重影响。
• 治疗师们开始意识到，即使从自恋特征并不明显的来访者身上，也能够观察到他们为了维护自尊和自身内在协调性所作出的不懈努力。
• 防御概念的外延得到了拓展，它不再仅仅作为保护个体不受本我、自我、超我造成的焦虑所累，还在于能够维持连续的、积极的自我价值感（Goldberg，1990b）。
• 鉴于此，治疗师不但应询问传统的有关防御的问题［“这个人正在躲避什么？当感到恐惧时，他会怎么做？”（Waelder，1960）］，还应进一步思考“这个人自尊有多脆弱？当自尊受到挑战时，他会怎么做？”

当代人际关系理论学派

• 人格：在不同人际环境中产生的，连续的自我状态
• 如果将人格视作固定、静止的现象，等于忽视生活经历对人格形成的刻蚀，也忽视状态因素（相对于素质因素）对自我体验的影响。
• 旧理论：治疗师在治疗中应保持客观、情感中立
• 新理论：任何一种资访关系都是共建的治疗师的角色，不应只是一个客观的知情者，而应是一个同伴，与来访者共同探索其心灵奥秘。来访者的人际交往模式将会在这种互动关系中浮出水面
• 关系理论提供了一种新的思路，即理解咨访双方的人格特征，有助于双方更好地理解治疗中的一举一动。

精神分析对人格评估的其他贡献

小结

进一步阅读的建议

第三章　人格形成的性心理发育阶段观点

历史背景：人格异常的诊断

① 克雷佩林 Kraepelin 神经症—精神病的区分

• 弗洛伊德根据克雷佩林的分类，仅对神经症与精神病进行区分——以是否具有现实检验能力为标准
• 神经症患者：基本具有现实检验能力，而后者则缺乏与现实的基本联结。一个神经症患者能够认识到是自己的想法偏离轨道——神经症性痛苦是来自于患者的防御过于僵化，缺乏灵活性，以至于他们的本我的能量无法疏泄，更无法创造性地抒发
• 精神病患者：没有基本具有现实检验能力，坚信完全是外界出了问题——精神病性痛苦则是因为自我防御过于薄弱，任强大的本我无情地肆虐
• ② 自我心理学：神经症性症状，神经症人格，精神病
• ③ 客体关系：对边缘型症状的界定
• “边缘”作为心理功能的一种动态变化，常用于描述游离于神经症与精神病之间的恒定的不稳定状态。其特征包括：缺乏认同的整合；在未完全丧失现实检验能力的前提下，过度应用原始防御机制（Kernberg，1975）。
• 边缘型人格的形成与婴幼儿发育、依恋及创伤高度相关。依恋关系及重复的创伤体验，都可能是边缘状态的成因。甚至依恋、创伤问题的产生也可以出现在比以前所认为的更晚的发育阶段。

神经症性－边缘型－精神病的连续谱系

• 神经症性人格：主要应用较为成熟的次级防御机制。尽管他们在应对特殊的应激情境时，也会使用原始防御，但这种原始防御对于维持个体的整体功能并不占有主要地位。因此个体是否应用原始防御，不能作为判别神经症型人格的标准，但若个体整体缺乏成熟的防御机制，则倾向于不诊断神经症型人格。传统精神分析理论提示，相对健康的人群应善用压抑作为基础防御方式，较少应用非针对性的防御机制，如否认、分裂、投射性认同等较原始的防御机制。
• 强迫性神经症来访者会主诉自己的重复性仪式化行为十分恼人，但对之置之不理会更加焦虑。而边缘或精神病性来访者则坚信这些重复行为是基本的自我保护，并随之精心编织一套合理的解释。
• 神经症性来访者会同意治疗师的观点，认为强迫行为大可不必。但边缘性或精神病性来访者对治疗师的观点则看作是恶意中伤，他们会指责治疗师要么缺乏常识，要么缺乏道德。
• 一位强迫清洗的神经症患者会羞于坦言洗涤床单的次数，但边缘性或精神病性来访者则坚称，清洗够多才能保持洁净。
• 神经症性来访者基本顺利地度过了埃里克森提及的最初两个发育阶段，即建立了基本的信任感和自主性，认同和独立性方面的发展也相对顺利。他们前来寻求帮助，并非因为安全感或自主性受到困扰，而多半是陷入冲突：欲达目的却每每受阻，而自己正是制造障碍的罪魁祸首。
• 弗洛伊德认为此类治疗的目标应是：解除他们对爱和创造的抑制；部分神经症性来访者还需积极提升独处与休闲的能力。

精神病性人格结构

• 精神病性患者的内心体验相对极端。这些身陷困境的来访者在访谈中，时而兴趣盎然，时而冷漠攻击。他们出现幻觉、妄想及牵连观念，思维逻辑混乱。然而，日常生活中具备精神病性状态的人，平时并不一定具有上述精神病性表现，只有身处某种刺激时，才会激发症状。
• 精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关：生命与死亡，存在与湮没，安全与恐惧。他们的梦境充斥着触目惊心的死亡与毁灭的景象。“生存还是毁灭”（To be or not to be）成为永恒的主题。Laing（1965）形象地称之为“本体危机”（ontological insecurity）。

边缘型人格结构

• 边缘型人格过度依赖那些初级防御机制（如否认，投射性认同和分裂），因此，很难与精神病患者区分开来。
• 两者的重要鉴别指标是：当治疗师指出来访者原始性防御体验时，边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安。
• 我们拿原始性贬低（primitive devaluation）来举例，每一个治疗师都曾经经历过被来访者贬低的沮丧感，这种潜意识策略常用于维护自尊，但常以放弃赢得自尊为代价。为了使来访者意识到这种防御的危害，可以试着说：“你抓住我的缺点不放，因为这样就不必承认需要我的帮助了，说不定你心里窃喜“又搞定一个”，或者搞不定时你很不好受，所以你会尽量抓住机会。”边缘型来访者可能会对这样的解释嗤之以鼻，有时也会勉强承认或默然接受，但无论哪种情况，他们的焦虑都会有所降低。
• 而精神病性来访者对这样的干预会更加焦虑。因为具有生存恐惧的个体，贬低治疗师或许是唯一幸免被湮没的手段，而治疗师攻击这种防御，会使他们因被解除武装而感到恐慌不已。
• 边缘型来访者的自我认同在两个方面有别于精神病性患者。
• 首先，前者所感受到的自我不协调性与认同间断性未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度，他们或许会有认同混淆，但至少能够确认自己的存在。
• 其次，遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状。他们较少担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对治疗师询问认同问题十分敏感。
• 相同点：边缘型与精神病性来访者都极度依赖原始性防御机制，也都缺失自我感受，而神经症性来访者则否。
• 区别：边缘型与精神病性人群二者间的本质区别在于现实检验能力。前者无论症状如何丰富，经过缜密的访谈，仍能感受到患者的现实感。以往我们常用“对病情的自知力 （insight into illness）”这一精神病学判断方法，来鉴别来访者是否患有精神病，这似乎不妥，因为边缘型来访者可能会矢口否认自己的病理状态，但同时展现出对事物真相、常识的理解，从而与精神病患者区分开来。Kernberg 曾（1975）建议，用“现实检验的适度性”（adequacy of reality testing）替代自知力来作为精神检查的手段。
• Masterson 认为边缘型来访者固着于分离－个体化阶段中的“依附期”（rapprochement subphase，Mahler，1972b），在这一亚阶段中，儿童已经获得部分自主性，但仍需确信拥有养护者强有力的保护。这种情形多见于2岁左右的儿童，他们时而断然拒绝母亲（“我自己来！”），时而与母亲如胶似漆。Masterson（1976）推断边缘型个体的母亲可能在亲子分离的初始阶段挫败孩子的独立愿望；或是对获得自主性、想要退回母亲怀抱的儿童置若罔闻。
• 边缘型来访者的移情常常汹涌澎湃、不加掩饰，令治疗师束手无措，治疗师也被他们解读为非好即坏。如果治疗师仅凭朴素的良好愿望，像对待神经症性来访者那样解释这种移情（如，“或许现在你对我的感受恰似你曾对父亲的感受”），会发现这种解释是如此苍白无力，根本无法唤起边缘型来访者心灵的回应和内省；实际上他们最多承认治疗师和自己的早年客体行为相仿。但更经常的是，把治疗师奉若神明，又德行兼备，旋即急转直下，斥责治疗师卑鄙无耻，又软弱无能。个手足无措的妈妈，面对一个2岁的孩子－既拒绝帮助，又因缺乏帮助而一败涂地。

小结

• 人格结构的不同理论观点：从Kraepelin 对精神异常的区分，到早期精神分析学派关于神经症性症状和神经症性人格的差别，再到神经症性、边缘性和精神病性人格结构的分类，最后根据依恋模式和创伤影响来形容来访者的特征，治疗师们一直致力于寻求来访者对治疗产生差异反应的人格因素。
• 我坚持认为，对个体核心的固有观念（安全感、自主性或认同感）、焦虑体验的特点（毁灭焦虑、分离焦虑或针对惩罚、伤害及失控的具体焦虑）、发育阶段的基本冲突（共生时期、分离－个体化时期或俄狄浦斯期）、客体关系（单方、双方或多方）及自体感受（自我崩溃、四处树敌或自责）进行综合评定，才能构成较有价值的精神分析诊断。

进一步阅读建议

第四章　心理发育阶段对人格形成的影响

神经症性来访者的心理治疗

对精神病性患者的治疗

对边缘患者的治疗

性格的成熟度和类型的相互作用

小结

• 本章主要探讨来访者的神经症性、精神病性或边缘型性格对心理治疗产生的影响。
• 神经症性来访者无论对于精神分析治疗还是其他心理治疗，都是最佳人选；他们有足够的自我强度，能够适应治疗中的多种干预方法。共生期－精神病性来访者通常需要支持性治疗，治疗应更加强调安全、尊重、真诚、教导及关注他们特定的外部刺激因素。
• 边缘型来访者将会从清晰治疗边界、指明自我状态的两极分化及解释原始性防御的治疗模式中获益良多，应鼓励他们参与治疗问题的解决。应有效地抑制来访者退行并促进其个体化进程。治疗师应通过促进双方理解来建立治疗联盟，并重视自身反移情中的宝贵信息。
• 最后，以纵横坐标来图示性格结构，形象地说明了人格在发育和类别两个维度上的相互关联。

进一步阅读的建议

第五章　初级防御过程

• 防御概念是精神分析人格诊断的核心要素，人格诊断名称实际上是个体惯用防御方式的简称。
• 成人防御：个体在体验周围环境时整体的、自然的、适应性的方式。
• 原始性防御具有与个体前语言发育阶段有关的两点特征：缺乏现实检验能力，缺乏对自身之外的事物的独立性和恒常性的鉴别。
• 例如，否认被视作比压抑更加原始，因为但凡被压抑的事物，至少得先被个体意识到，然后才能被推入潜意识；而否认则是个即刻反应，缺乏思考过程。当自身之外的客观创伤突然降临时，自动把愿望认作事实－“这不可能”。而压抑则是“这是事实，但我得忘掉它，不然太痛苦”。
• 同样，人们运用“分裂”（splitting）的防御机制时，会将体验绝对地分为或好或坏两种，无法容忍困惑或矛盾。当儿童感到舒适满足时，会将母亲知觉为“好妈妈”，而感到挫折烦恼时，又会将母亲知觉为“坏妈妈”。这种思维方式常常形成于儿童发展出多维统一的客体之前，因此我们将这样的防御称之为原始性防御机制。在婴儿认知发育到一定程度才能整合两种情境中的母亲的形象，在这之前，好和坏的认知有可能是统一的，也有可能是分离的。
• 相比之下，合理化防御就相对成熟，因为它需要成熟的言语和思维技能，即个体必须与现实更加协调，才能对自己的感受做出较为合理的解释。
• 部分防御机制有时会兼具原始或成熟的特性。例如，“理想化”可以使人虔诚地相信他人是完美的，也可以表现为一种隐忍而节制的态度，认为他人尽管有缺陷，但依然可爱且值得赞赏。“退缩”则既可指为符合心理需要而脱离现实，也能指应对巨大压力时的权宜之计。鉴于本章主要介绍原始性防御，我将涉及伴有成熟特性的原始防御机制时，用“极端”一词加以标明。
• 所谓原始性防御，即婴儿本能地感知世界的方式。其实无论有没有明显的病理特征，我们都会用这样的方式体验生活；我们会使用否认、分裂，也会力求全知全能。只有当我们缺乏更多成熟的心理技能，或只是僵化地依赖某种原始防御时，才会导致不良后果。即便成熟的防御有许多优点，但很多时候，我们仍然习惯于利用原始性防御来抵御痛苦，来躲避复杂而残酷的现实。原始性防御并非洪水猛兽，缺乏成熟的防御机制才是真正导致边缘型或精神病性特征的元凶。

极端退缩

• 婴儿遭受极度刺激或痛苦时，只需进入睡眠便可解脱。
• 成年人的退缩常见于社会或人际情境，用沉溺于内心的幻想来替代与他人交往时的压力；习惯性使用药物来改变意识状态
• 分裂型人格正是长期依赖退缩性防御而产生的恶果。

否认

• 拒绝承认负性体验的存在。
• 否认是所有人面对灾难时的本能反应；个体面对突如其来的灾难的第一反应通常是“啊，不可能吧！”
• 这源自儿童自我中心式的原始反应，这些前逻辑信念令儿童掌握了这样一个经验：“如果我不承认，这事就没有发生”。
• 将否认作为基础防御的人坚信所有事物都会朝向好的方面发展。
• 若某人伤感而又不被允许哭泣，那么最好否认自己的悲痛。
• 在危急关头否认自己身处绝境，有时可以救人于危难之中：否认可以激发个体的现实效能，甚至英雄举动。战场上常有这样的传奇－英雄临危不惧，从而虎口脱险。
• 其实在许多成熟的防御机制的应用中也可以看到否认的影子。例如，我们在劝慰别人的时候常说：拒绝你的人其实是喜欢你的，只是可能还没做好承诺的准备。这种劝解中便包含了否认，我们实际在将他人的拒绝和托辞进行合理化。
• 反向形成机制也与否认有关，在这一防御过程中，情绪颠倒反转（如，由恨转爱），构成了一种更特别、更复杂的否认，人们不再简单地拒绝感受某种情感，而是与之针锋相对。
• 否认防御机制的典型病理例证便是躁狂现象。个体在躁狂状态下会用匪夷所思的方式否认自己的躯体限制、睡眠需求、财政危机、个人弱点，甚至即将来到的死亡威胁。
• 若说抑郁是将痛苦无限放大，那么躁狂便是将事实看得无足轻重。
• 分析师会将主要应用否认作为防御的人群归为“轻躁狂”（hypomanic，用以区别重度躁狂）。

全能控制

• 在新生儿的眼中，自己与世界融为一体，认为外部环境与自己的内心世界是相同的。
• 尚没有发育出完善的现实检验能力的新生儿认为，外界事物源于自己的内在，即：如果他们感到寒冷，而养育者也恰好读懂了他们的意思，并及时给予温暖，那么前语言阶段的婴儿便会认为自己具备控制外界的力量，能够随心所欲地得到温暖。
• 相信自己能够影响周围环境、具有自主能力，是个体自尊的关键。这种感觉可能源于婴儿期的不切实际，但又是发育必然的全能幻想。
• Sandor Ferenczi（1913）：① 婴儿在原始性全能感时期，通常都会觉得自己具有掌控外界的幻想；② 当婴儿逐渐发育成熟，这一幻想会降低级别或转变为相信自己的养育者无所不能；③ 而发育成熟的儿童终将无奈地接受现实：全知全能的人实际是不存在的。
• 长大成人的前提是意识到人的局限性，颠覆婴儿期的体验。

极端理想化和贬低

• Sandor Ferenczi：婴儿早期对自我的全能幻想会逐渐被养育者是全知全能的信念所替代，这一观点如今依然很有价值。
• 我们可以看到，婴儿确实强烈需要相信自己的父母能够保护他们远离生活中的所有危险。
• 这样，成年后，我们就很难回忆起当年的惊恐、疾病和伤害袭来时的脆弱，甚至面对死亡威胁时的恐惧（C.Brenner，1982）。帮助我们抵挡这些难以忍受的恐惧的有效方法之一，便是当时即相信那些无比仁慈且能力超群的权威正在掌控全局。（实际上，我们大都希望相信：掌控国家的人比普通平民更加睿智而强大，这种信念在我们身陷囹圄时尤其强烈，虽然事实一再证明这仅仅是一个美好的愿望。）
• 每个人都有理想化倾向，我们习惯将儿童期全能感的残余赋予我们情感依赖的对象。
• 正常的理想化是成熟爱恋的必要条件（Bergmann，1987）。然而随着个体逐渐发育长大，将童年时的依恋对象逐渐去理想化，也是分离一个体化的必要程序。
• 有些人似乎不愿改变自婴儿期沿袭的理想化倾向，这说明个体用原始的心理结构孤注一掷地对抗内在的恐惧，不断确认自己的依恋客体是全知全能的，并通过自己与理性客体的心灵合一来确保安全无虞。
• 理想化还能有助于摆脱羞耻，使自我的缺陷通过与理想客体的融合，可以得到很好的补救。
• 理想化破灭，带来失望感，原始性贬低
• 自恋型来访者起初会对治疗师抬举奉承，认为治疗师是神奇的高人，等到幻想破灭，即贬低治疗师为平庸之辈。这种落差使自恋型来访者与治疗师的关系岌岌可危，无论先前的咨访关系多么融洽，瞬间会变得危机四伏。

投射、内摄和投射性认同

• 投射、内摄——同一枚硬币的正反两面
• 共同点：区分内心主观与外界客观之间的模糊不清。如前文所述，发育正常的婴儿在能够辨别体验来自内部还是外界之前，曾经有过“我”与“世界”等同的心理感受。生了疝气的婴儿很可能只体验到“我痛！”而非“我肚子里很痛。”他们尚不能区分来自体内的疼痛（疝气）和外界刺激（尿布裹得太紧）导致不适的不同。这种难以鉴别的状况会逐渐衍生出婴儿的防御功能，我们称之为投射和内摄。
• 投射性认同：投射+内摄
• 投射：内部心理过程被个体误认为来自外部。【想害人的时候，觉得身边的人都想害自己】
• ——好处：良性的、成熟的投射都可构成共情的基础。由于缺乏足够的信息而无法完全了解他人时，我们都倾向通过投射自己的体验来理解别人的主观世界。人们的直觉（即非语言同步性跳跃（leaps of nonverbal synchronicity）、与他人心灵相通时的高峰体验，都包含将自我投射至他人的过程，这种投射也会引起双方强烈的情绪反应。如，陷入爱河的人都十分善于用自己也无法解释的方式洞察伴侣的内心。
• ——坏处：投射的负面效应是导致可怕的误解和人际冲突。若投射的内容与客观事实严重不符，或被投射的内容是自我的消极和不能接受的部分，那么人际适应困难便会接踵而至。被投射对象会因为被误解而恼怒不已，感觉受到批判、嫉妒或虐待（这些态度多半是由于与投射者的自我相左，因此归咎于被投射者）。个体如果惯用投射来应对环境，并惯于失口否认并抵赖，那么多半具有偏执型性格。
• 内摄：将外部信息归为内部心理的过程。【父母认为子女行为要完美，子女自己也认为自己要完美】
• ——好处：通过内摄可对重要他人形成原始性认同。幼儿会惟妙惟肖地仿效生活中重要客体的态度、情感和行为。许多学者对这一微妙而神秘的过程用镜像神经元和其他大脑机制进行解释。远在婴儿能够有意识地模仿双亲之前，他们似乎已经用某种原始的方式“融合”了父母。
• ——坏处：会像投射一样产生高度的破坏性。病理性内摄最典型的例子便是与“攻击者认同”（A.Freud，1936）。在恐惧或受虐的情境下，人们会通过努力接纳施虐者的特性，来控制自己的恐惧和痛苦。“我不是无助的受害者，我才是施暴的强者”这种潜意识的愿望是形成这种防御机制的基础。这种病理性内摄可见于多种疾病状态，但是在施虐、暴虐及冲动控制障碍者中更为常见。
• 内摄与某些抑郁心理存在关联（Blatt，1974，2004）。当我们与人深度依恋时，便会产生内摄，在内心将依恋对象的表征融入自我身份（“我是TOM的儿子，Mary的丈夫，Sue的父亲，Dan的朋友”等）。如果我们因为死亡、分离或拒绝而丧失心中依恋的对象，那么生活会变得黯淡无光，自我的一部分也随之而去，生活仿佛毫无意义。当然我们可以故作坚强，反复质问自己，究竟犯了什么错，才会让亲爱的人离我而去。这种自我谴责和自我拷问能使我们心中的依恋对象显得栩栩如生。如果缺乏哀伤过程，潜意识的自责会始终萦绕心头。
• 弗洛伊德（1917a）精辟地将哀伤看作是个体用一段时间来接受丧失的过程，是与“匍匐在自我身上的客体的灵魂逐渐分离”（p.249）。如果一个人在丧失所爱对象之后，不能随时间的流逝逐渐与其内摄映象成功分离，又因为悲痛而无法自拔，那么将持续感觉到被贬低、无价值、遭遗弃和被剥夺。
• 投射性认同 Ogden（1982）：在投射性认同的过程中，不仅来访者会根据既往的客体关系而扭曲地看待治疗师，后者因受到压力，也会不由自主地应用与来访者的幻想相契合的方式来体验自我。换言之，来访者在投射的同时，也会驱使被投射者的言行与之相似，仿佛被投射者也使用了内摄。

自我的分裂

• 自我的分裂（spliting of the ego）是形成于前语言时期的重要的人际过程，此时婴儿经历着与养育者之间“好”和“坏”的互动关系，但尚不能理解养育者同时具备好与坏的特征。
• 我们可以从2岁左右的幼儿身上观察到，他们通过把事物评价为“好”或“坏”来厘清自己的认知。这一倾向连同对大与小的辨别（如，区分成人与儿童），都是人类形成认知的基础。
• 个体在发展出客体统一性之前，很难容忍客体的矛盾性。因为矛盾性意味着对同一客体的互相对立的感受。因此，幼儿会顺遂自己单向的观念，对某一客体要么保持友好、要么保持敌意。
• 成人在日常生活中，尤其是陷入困惑或受到威胁时，也会不自觉地求助于分裂方式来理解自己的复杂体验。政治学家宣称，所有处于逆境的团体都会奋力营造出一个形象鲜明的假想敌，从而迫使对方不得不应战。
• 在临床上，当来访者表现出绝对的态度，且认为其对立面（多数人所认可的矛盾对立面）根本不存在时，我们称之为分裂状态。
• 例如，一位边缘型女性来访者认为自己的治疗师是无懈可击的好人，与她的工作单位中的冷漠、敌对、愚蠢的领导截然相反。再或者治疗师会突然成为发泄愤怒的靶子，只因来访者将他们视作邪恶、怠慢或无能的化身，而一周前，来访者还视治疗师为完美无缺。
• 此时，即便指出这种前后表现的矛盾性，他们仍会觉得理所当然而不改初衷。

躯体化

• 若儿童未能在养育者的帮助下逐渐学习用语言表达感受，他们便可能倾向于用躯体形式（生病）或行动来替代语言。
• 分析师们认为，躯体化是情绪转变为躯体形式的过程。
• 幼年时我们遇到外界刺激会引起自然的躯体反应，这种自然反应多半仍会保留在我们的体内。如，羞愧即脸红、战斗一逃跑反应等。创伤袭来，激素分泌，引起一系列反应。消化、循环、免疫、内分泌、皮肤、呼吸和心脏－在情绪压力下都会出现不同程度的激活。
• 而个体的成熟，即体现于个体能使用语言描述体验，而逐渐取代躯体自然反应。

付诸行动（行动化）

• 付诸行动（acting out）：个体把无法用语言表达的情感，通过不自觉的行为来演示的过程
• 一位有着严苛母亲的女教师，因母女关系紧张和对亲密关系既惧怕又渴望而前来就诊。治疗几周后，她便与一个名为Nancy的女同事发生了性关系。我猜她可能是在治疗中渐渐产生了亲近我的愿望，潜意识中认为我会（像她母亲一样）蔑视她的渴望，因此选择了一个与我同名的人，通过将内心的渴望和恐惧付诸行动，来抵制自己潜意识中向亲近者攻击的冲动。
• “付诸行动”或“行动化”可见于任何反映来访者移情态度的行为。这些移情可能来自于缺乏足够的安全感，无法用语言清晰地描述自己的感受。这种付诸行动也可指治疗内外借助行为表达的、抵制潜意识冲动的任何情感态度。

性欲化（本能化）

• 性欲化（sexualization）通常以付诸行动的方式表现，但有时并不伴有付诸行动
• 性欲望和性幻想很多时候其实是一种防御方式：用于控制焦虑、维持自尊、补偿羞愧或回避死亡恐惧。人们可能会经由潜意识，将恐惧、痛苦或其他难以接受的感受随时转换为性兴奋，我们将这一过程称为性欲化。
• 性冲动是感受自身存在的可靠依据。儿童从被抛弃、虐待或其他灾难中体会到死亡的恐惧，而将创伤体验转化为充满力量的感受，可使儿童获得心理上的掌控感；因此，许多儿童会用手淫来降低自己的焦虑。通过对性取向异常的个体进行研究后发现，他们通常在婴儿期有过严重创伤，并最终形成了将这种创伤自发地性欲化。
• 例如，Stoller（如，1975）曾治疗过性受虐者，对于他们，痛苦是满足性欲的条件之一，他们多数在儿童期遭受过侵害性伤害或有过痛苦的医疗体验。施／受虐倾向的另一个极端，是暴力的性欲化－强奸。
• 性欲化也常作为应对方式来调节生活的烦恼，但在性欲化方式上存在着一定的性别差异：如女性更多倾向于性依赖，男性则偏向性攻击。有人将金钱性欲化，有人将脏话性欲化，还有人将权利性欲化，不一而足。我们很多时候还会将学习知识性欲化；至少从苏格拉底时代起，人们便发现才华横溢的教师容易激起人们的性欲。这种对权威产生性欲望的现象或许能够解释为何政要名人拥有大量的性崇拜者，以及为何性腐败和性丑闻在权贵人士中如影随形。
• 相对弱势的群体出于敏感，容易将自己的嫉妒、敌意和担心遭受不公的恐惧，表达为带有性的色彩。他们会借助自己性欲化的幻想，以弥补自己相对比较缺乏的权势力量，这也是我们需要法律和法规来保护那些依赖他人的弱势方的原因（如雇员之于雇主、学生之于教师、士兵之于军营、来访者之于治疗师等）。生活中不仅他人的权势可能会使我们气馁，我们自己性欲化的防御也可能使这种气馁雪上加霜。
• 如果有人抚摸我的头发能够唤起我的性欲（即便我产生性欲的原因是童年期对母亲撕扯我的头发而产生的性欲化防御），且我的性伴侣也正好喜欢用手在我的发间摩挲，那我就无须接受心理治疗。但如果我是因害怕遭受异性的虐待而产生性欲化防御，反复与暴力男性发生情感纠葛，那么最好尽快寻求治疗师的帮助。正如其他防御一样，只有了解性欲化的内容和后果，我们才能判断这种防御（对于该个体或他人）是否是合理适应、属于日常小节还是病态反应。

极端解离

• 灵魂出窍——面对创伤的“正常”反应
• 当面对超乎能力范围的重大灾难、难以忍受的疼痛或恐惧时，人们可能都会以解离的方式应对。
• 我们常常听说，在危急的战场、命悬一线的灾难以及生死攸关的抢救中，英雄临危不惧，大义凛然。
• 那些童年时期曾反复遭受虐待的个体，更是会习惯性地以解离来应对刺激。

小结

进一步阅读的建议

第六章　次级防御过程

压抑

• 压抑（repression）：本质是潜意识地遗忘或忽略。
• 根据早期驱力理论的观点，即本能冲动和情感会渴求释放，但同时被某种力量所抑制。
• 弗洛伊德认为“压抑本质上不过是回避，可使人从意识上远离烦恼”。
• 如果内在心理或外部刺激令人烦恼或无所适从，那么就会被压抑进入潜意识。
• 这一过程适用于所有心理成分，包括情绪体验及相关的幻想和愿望。

退行

• 退行（regression）：孩子因疲劳或饥饿而退至早年的幼稚行为习惯。
• 比如哀怨是所有人遭受挫折后的正常反应。
• Mahler 将分离一个体化进程中的“和解阶段”视作儿童2岁末时的普遍特征，蹒跚学步的孩童一会儿逃离母亲，一会儿又跑回母亲，躲在裙后。
• 人类能力无论如何发展壮大，仍会时常退守回心中熟悉的领域。
• 有些疑病症患者会不顾治疗师的劝阻，反复唠叨与治疗无关的身体疾病。他们正是以这种退行至病人角色的原始方式来应对来自生活的不快。他们前来寻求治疗师的帮助，但同时会自动筑起一道坚固的心墙作为防御，以保持他们一直以来被当作受宠小孩的习惯身份。他们会担心治疗师怀疑他们诈病而不厌其烦地证实自己的病痛。

情感隔离

• 情感隔离（isolation of affect）：将情绪从认知中剥离开来，应对焦虑和痛苦——伴随体验或观念的情感部分可从认知整体中游离出来。
• 外科医生如果时刻挂念患者的痛苦，或在手术中产生厌恶、怜悯的情绪，就无法有效医治病患；将军如果瞻前顾后，就难以制定决胜的策略；警察如果不能杜绝情绪化，也很难将暴徒绳之以法。
• 许多当代分析师将隔离视作解离的一种亚型，但坚守传统自我心理学的分析师将它作为原始的“理性防御”，作为诸如理智化、合理化、道德化等防御机制的基本单元。
• 这些防御机制的共同特征是：将由情境、观念或事件引发的个人情愫压抑进入潜意识。
• 若个体把隔离作为基本防御，生活中注重思维而忽视感受，那么很可能具有强迫型人格结构。

理智化

• 理智化防御所需要的强大的自我力量，有助于个体在消极情绪中保持理性，并能在确认情感获得妥善处理之前，保证思维持续有效地运行。
• 如果个体不能脱离防御的桎梏，对情绪持排斥态度，那么即便他表现得富有情感，人们仍然会不由自主地联想到作态。习惯以理智化应对生活的个体，对性、幽默、娱乐等情趣类事物毫无兴趣。

合理化

• 无意识地寻找意识层面可接受的理由——认为欲念合情合理——认为失败只是增长了经验

道德化

• 无意识地寻找意识层面与责任有关的理由——把欲念看作符合道德和责任——认为失败能够塑造品格

间隔化

• 间隔化（compartmentalization）：与情感隔离有些类似，但比后者更加原始；它的功能在于能够允许两种相互冲突的情感同时存在，并能避免个体在意识层面感到困惑、内疚、羞愧或焦虑。【双标】
• 隔离是将认知和情感互相割裂，而间隔化是将互不相容的认知成分间隔开来。间隔化的个体会同时拥有两种以上的观点、态度或行为，尽管这些态度和观点无论本质还是现象都相互冲突，但个体却浑然不晓。在旁观者看来，间隔化和伪装几乎难分仲伯。
• 日常生活中也有间隔化，比如我们偶尔会因为自己两种相对立的态度而自责：既声称自己信奉“乐善好施”，但又争抢出人头地；或一边赞同畅所欲言，一边自己又守口如瓶；再或反对歧视但同时大讲种族笑话。

抵消

• 正如道德化被视作比分裂更为高级的防御形式，抵消（undoing）也可被看做为全能控制防御的必然结果。
• “抵消”：通过个体的行为与内心体验达到平衡，即：个体潜意识中指望通过某些态度或行为恰好消除某些情感（通常是内疚或羞愧），从而达到心理的平衡。
• 日常生活中的例子：如丈夫或妻子买礼物给对方，试图补偿昨夜脾气暴戾带来的内疚。如果行为的动机存在于意识层面，理论上我们就不能称之为抵消，而如果个体未能意识到自己的内疚情感，自然也未能意识到想要补偿的愿望，那么此时可称作抵消。
• 抵消也出现在许多宗教行为之中。以行动和理念来努力赎罪，是人类普遍的愿望。当儿童逐渐对死亡有所理解，就会自然出现大量含有抵消理念的奇特仪式行为。比如小孩子会避免踩到人行道板块的缝隙，以避免踩伤妈妈的后背（一首德国儿歌，大意是“踩啊踩，踩到妈妈的背上去”），从精神分析角度理解，这其实是儿童对潜意识中希望母亲死去的愿望的抵消，随着对死亡理解的逐渐成熟，这些恐惧才会逐渐消退。
• 抵消行为的背后也隐含着全能幻想，即自身的敌意感受十分危险，只要心有所想便事有所成。

攻击自身

• Anna Freud（1936）提出“攻击自 身”（turning against the self）：个体把对外部客体的负性情感或态度转而施加到自己身上。
• 如果某人对领导不满，而领导又很难开门纳谏，那么他会将批评转向自己，以化解焦虑。对于儿童来说，生长环境造成他们对养育者的绝对依赖，如果养育者十分苛刻、严厉，为避免来自无法依赖的养育者的惩罚，他们会采用攻击自身这种防御机制（Fairbair，1954）。
• 自我攻击固然令人难受，但把无力回天的事实认作为自己的过失，能有助于个体在情感危机中的幸存。【获得一种掌控感】
• 我有一位来访者，在她的成长经历中，母亲时常要自杀，父亲反复无常且自我中心。整个家庭摇摇欲坠，难以维续：在她的记忆中，父母曾因付不起房租而被扫地出门。因此她常想，如果自己能表现得更好些，或许父母会给她更多的关爱和保护。这种在童年期形成的坚定信念，令她每当置身于困境时，都会不断自责，而不去设法改善自己的处境。经过数年的治疗，她才从情感上接受自己早已不再是不良家庭中的柔弱女孩，不再用攻击自身来处理所面临的困境。

置换

• “置换”：将驱力、情感、关注或行为从初始目标客体转向其他客体，因为若将其施加于前者，将引发焦虑。
• 关于置换的经典的画面：男主角在受到上司的训斥后，回家对妻子发脾气，接着，妻子斥责孩子，而孩子气愤地一脚踢向宠物狗。
• Murray Bowen（如，1993）等家庭治疗师所强调的“三角关系”（triangulation）正是一种置换现象。我注意到夫妻之间如有一方不忠，另一方通常不是将怒火直接指向伴侣，而是转移到“第三者”身上。那些对“破坏家庭者”的口诛笔伐，其实暗示出轨的伴侣是被勾引的受害者，如果矛头直指不忠的伴侣，将使本来岌岌可危的夫妻关系更加危在旦夕。
• 性欲同样可被置换；恋物癖就可被理解为将性欲从性器官转移到潜意识的相关领域，比如双足甚至鞋子。如果既往经历让人感到阴道是危险的，他便会用与女性相关的物品来加以替代。
• 焦虑本身也可置换，弗洛伊德那位著名的来访者“狼人”因担心鼻子疾患而接受了Ruth Mack Brunswick的治疗，才发现他担心鼻子其实是担心阴茎遭到阉割而进行的置换（Gardiner，1971）。当人们置换焦虑时，把紧张刺激源转移至象征着恐怖的特定物体时，便可称作恐怖症（Nemiah，1973）。例如，害怕蜘蛛，是人们潜意识地对母性的恐惧；或者害怕刀具，是潜意识的阉割恐惧。

反向形成

• 反向形成（reaction formation）：正／负性情绪的相互转换——否认情感的矛盾性——例如，由恨转爱、崇拜变蔑视或妒忌变吸引
• 一个三四岁的幼儿，如果有弟／妹出生，他们便已拥有足够的自我力量将愤怒与嫉羡转化为有意识的爱，并将这种爱投注在新生儿身上。反向形成中常常会夹杂着内心隐情的“渗漏”，令旁人能够觉察到个体的意识行为似乎有些虚假或过分。比如家人对小女孩的宠爱被刚出生的弟弟所取代，她会很有意思地表现得“爱死了宝宝”：她时常过分用力地拥抱弟弟，危险地摇晃，吵闹地歌唱，等等。
• 许多兄长也曾对年幼的手足狠搂猛掐，直至听到尖叫才罢手；或者送他们整蛊玩具－冠以爱的名义。

反转

• 自编自演心理剧本，并将主角与配角颠倒逆转。
• 例如，个体羞于接受或不能承受他人对自己的照顾，便会去悉心照料他人来间接证明自己的独立，并在潜意识层面认同被照料者的感激之情。
• 一旦儿童发育至能够利用玩偶或影视人物玩耍时，便已具备反转的能力。
• 反转的优势之一在于个体能够随意调动互动中的力量，从而使自己成为主动发起而非被动接受的角色。控制－支配理论学派的学者将之称为“反客为主的转换”（Slberschatz，2005）。
• 这种反转防御具有积极意义的时候，会得到颇具建设性的结果；当具有消极意义时，则会起到破坏性作用。例如，兄弟会成员入会时曾遭受捉弄或虐待，他们会将自己当时的羞辱体验转化为对新人入会时的主动出击，从而由受害者反转为加害者。【让他人体验自己的痛苦？】

认同

• 认同（identification）：对他人或他人的某些方面进行认同，是一种有益无害、且与防御无关的能力。
• 如今已经证实，有些认同的确极少包含防御成分（例如，被社会学习理论取向的心理学家称为“模仿”的那一类认同，或是如今被我们归因于镜像神经元作用的认同），但精神分析派别的学者们一直坚持认为，多数认同的动机仍在于规避焦虑、忧伤、羞耻或其他痛苦的情感；或是修复岌岌可危的自我统一性和自尊感。
• 弗洛伊德（1923）在对自己提出的“依附性”认同与“攻击者认同”进行区分时，首次发现了非防御性认同与防御性认同之间的差异。
• “依附性”认同：单纯地想成为和被仿效者一样的人（“妈妈既慷慨又慈祥，我想成为她那样的人”）
• 攻击者认同：同样出于自然，但却是受被仿效者的权势威胁所产生的防御性反应（“我害怕妈妈因为我不乖而惩罚我；如果我成为她，就可以拥有她的力量，不用怕她”）。
• 弗洛伊德认为，不少认同行为其实同时包含了两种成分：直接吸纳爱的客体，同时以防御为目的而模仿恐惧的客体。
• 分析师使用“认同”一词时，意在形容一种成熟、刻意，但多少带有潜意识的希望成为某人的过程。这种能力的发育包含一系列由婴儿期的内摄（或“吸纳”，成为他人）至更为隐晦、精确、主观地吸收他人性格特征的过程。
• 弗洛伊德最广为人知的防御性认同范例当属恋母情结。幼儿达到一定年龄（通常是3岁左右），内心想要独占母亲的愿望被父亲拥有母亲的全部这一残酷的现实所摧毁。他担心，强大的父亲会因为他有攻击父亲的愿望而寻求报复，从而伤害自己。因此，儿童会用认同父亲来缓解这种幻想所带来的焦虑（“也许我除不掉爸爸，反正我也挺爱他，并非真想害他，再说，我也不一定能完全得到妈妈，但我可以成为像爸爸那样的男人，这样长大后就能够找到像妈妈一样的女人”）弗洛伊德认为这种幻想司空见惯，是攻击者认同的原型－是与想象的攻击者认同。

升华

• 升华（sublimation）：当原始欲望和道德约束之间产生冲突时，升华可催生富有创造性、健康的、易于被社会接受的良好防御行为。
• 弗洛伊德起初认定升华为：有社会价值地释放生物冲动（包括吮吸、撕咬、排便、打斗、性交、窥探和被窥视、忍受疼痛、护犊等欲望）。
• 比如将施虐欲望升华为疗伤的医生；将表演欲望升华为剧作的艺术家；将攻击冲动升华为辩护的律师。依据弗氏的理论，本能驱力在个体早年经历的影响下不断改变；有些驱力或冲突会推动个体朝向卓越，创造性地参与有益的活动。
• 它既能释放相关的冲动，又无须过度耗费能量用于改变冲动的形式（如反向形成），或调动力量与之对抗（如否认，压抑）。
• 通过升华释放能量是对个体有益的：它有助于人类保持机能的稳定状态。

幽默

• 升华的亚型

总评

小结

进一步阅读的建议

第二部分　性格组织的类型

引言

• 介绍人格类型时，大体从与客体相关度较低的人格开始，直到对治疗师产生强烈依恋（这种强烈依恋造成许多问题）的人格。
• 在描述每种人格时，我会涉及如下内容：（1）驱力、情感和气质；（2）适应性和防御性自我功能；（3）早期关系的内化过程对人格发育的影响，及其目前在人际关系中的反映；（4）自我体验，包括个体有意和无意识的自我体验，及其自尊的基础；（5）对自我、他人及与他人互动模式的内部表征，以及这些内部表征对移情和反移情的影响；（6）治疗；（7）鉴别诊断。

章节组织的思路

性格病理和情境因素

人格改变的限制

第七章　精神变态（反社会性）人格

精神变态人格的驱力、情感和气质

• 具有攻击性
• 大脑回路中管理语言和情感的区域存在明显异常，这表明极端反社会性群体无法像正常人一样通过实际关系来习得各种体验，他们的情感表达并非出自内心，而是作为“第二语言”用来操纵他人。
• 精神变态个体管理情感的能力普遍较差，其感受愉悦的阈限值也高于平均水平（Kernberg，2005）。多数人都能从美妙的乐曲、缠绵的性爱、自然的美景、机智的玩笑或是工作的胜任来获得情感的满足，但他们需要更加激烈而震撼的体验，才能感受自身的存在。

精神变态患者的防御和适应过程

• 主要防御机制
• ① 全能控制：深思熟虑且自我协调地操纵他人，满足自恋
• ② 投射性认同：不能或者不情愿用语言表达情感，因此获得别人理解的唯一方式，便是激起他人身上，与自己相同的情感
• ③ 解离：忘记自己的恶行，逃避责任，很少自责
• ④ 付诸行动：反社会人格患者，一方面生性冲动，另一方面难以体会控制冲动后的自尊感受

精神变态个体的关系模式

• 反社会性人格者的童年常常充斥着不安和混乱。
• 教条式的严厉管教夹杂着过分的纵容和忽视，形成了令人迷惑不堪的生长经历。尤其在暴力型精神变态个体的童年经历中，很难发现恒定一致的爱怜和保护。他们经常有个软弱、抑郁的母亲和暴躁、残酷的父亲，或者家庭成员有酗酒或其他成瘾行为。这样的家庭中，充满动荡、分离和丧失。生活在这种风雨飘摇、胆战心惊环境下的个体，本该发育形成的早期自我全能感和后期相信全能他人会保护自己的那种自信，将难以形成。儿童若在这一发育阶段没有完成应该完成的任务，将不遗余力地用尽余生去确认自己的全知全能。
• 精神变态个体即使意识到情绪的流露，也不愿意承认，因为他们将情绪视作软弱无力的象征。或许童年经历中无人鼓励他们将情绪外化。
• 因此他们缺乏用语言表达内在体验的动机，也缺乏通过对话理解他人的心理能力。
• 言语在他们家庭中常被用于控制他人。养育者对儿童的情绪缺乏回应也会加剧情感表达的受阻：精神变态个体的童年通常不乏物质的满足，但多有情感的剥夺。
• 我的一位反社会性来访者，每当她烦躁不安时，父母都会赠予她贵重的礼物（如立体音响或小轿车），却从未理会过她的情绪，或是倾听她的感受。父母这种“慷慨”极具破坏性。就拿我的这位来访者来说，她从来都无法清楚地阐述什么是怅然若失的内在感觉。
• 依恋&内化的失败
• 反社会性个体似乎很少产生心理上的依恋，也很少合并好的客体或是认同养育者。他们很难体会爱与被爱，相反，他们会认同自己内部原始的“自体客体”（＂stranger selfobject＂，Grotstein，1982）。Meloy（1988）将这种情况描述为“天生缺乏对原始父母形象的深层潜意识认同，最终难以对社会、文化乃至整个人类形成意象和指导性的认同”。
• 领养了孤儿的父母都会知道，孩子若来自穷困潦倒或充斥忽视／虐待的环境，通常会具有依恋障碍，无论之后对他们照料得多么尽心，他们仍表现出缺乏爱的能力。这类儿童常呈现混乱型依恋，明显缺乏内化的、条理分明的依恋策略，这种情况下，儿童依恋的客体变成恐惧或愤怒的来源，孩子会出现依恋一攻击的矛盾行为，如笑着咬妈妈。

精神变态的自体

• 从小就被视作问题儿童的潜在精神变态患者，很难通过养育者的常规渠道的爱和赞赏而获得自尊。当外部客体难以作为产生自尊的来源，那么，内部自我便成为唯一能够投注感情的对象。
• 而个体的自我表征常常会在全能控制和极度恐惧状态之间不断切换。
• 因而精神变态个体常会以攻击行为和施虐行为来维持自我感受或减少痛苦和恢复自信。
• 连环杀手David Berkowitz（“山姆之子”）正是在知晓生母原来是个妓女之后，开始了杀戮之旅（Abrahamsen，1985）。一位被领养的孤儿将其自尊与幻想维系于身份高贵的“亲生”母亲，因此在幻想破灭之后顿生攻击恶意。
• 任何脱离现实的自命不凡者，都可能试图通过暴力来维持自尊。
• 原始性嫉妒（envy）：得不到就毁灭的原始欲望（Klein，1957）——如果我们不能接受现实世界是不公允的，便无法真正具有爱的能力。在生活中追逐目标失败后转为对目标的诋毁，是所有反社会性个体的共同特征；其中处于谱系一端的精神变态状态的个体甚至会摧毁吸引到他的事物。

治疗中的移情和反移情

• 精神变态来访者对治疗师的移情基调是他们人格中掠夺倾向的一种投射，即他们会假设治疗师试图利用患者来满足私欲。
• 反社会性来访者由于极少具有关爱和同情的体验，因此非但无法理解治疗师热忱、善意的一面，反而会疑惑地搜寻治疗师行为背后“阴谋诡计”的蛛丝马迹。
• 而如果他们认为可以利用治疗师来达成某种目的（比如向法官或假释官递交有利的报告），便会竭力展现魅力，以至于很容易使缺乏经验的治疗师遭受蒙蔽。
• 来访者针对治疗师的投射以及随之而起的对治疗师的攻击或利用，常常使治疗师表现出无可奈何的震惊，以及努力维持自己竭力帮助来访者的初衷。
• 涉世未深的治疗师可能会急于证明自己的清白，当这种尝试失败，继之会对精神变态来访者产生敌意、蔑视和道德上的疏离。
• 但奇怪的是，治疗师这种缺乏共情的感受，会被精神变态患者理解成是对自己行为的共情反应。因为这类来访者没有能力领会治疗师的感受，治疗师也很难唤起他们的情感体验。治疗师将敌意直指来访者的情况也并非罕见，但似乎无须忧虑，对这类来访者来说，憎恨也算是一种依恋表现（Boilas，1987）。
• 如果治疗师能够识别和承受内心的憎恨，尽管并不愉快但却十分有利于产生共情，借此体会精神变态来访者的内心世界。

对精神变态人格诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

• 精神变态人格：强烈渴求自己对他人的影响、操纵他人、“战胜”他人的感受。
• 我总结了反社会行为的素质倾向，也提到了可能暂时打破反社会性个体情感隔离特征的两种状态：暴怒和躁狂。
• 我对精神变态人格者的全能控制、投射性认同、解离和付诸行动等防御进行了讨论；
• 这类患者的客体关系具有不稳定性、迎合性、情感误解、剥削利用及偶尔的暴虐行为；
• 其自我结构：用夸大来掩盖虚弱和嫉妒。
• 我还提到公认的非共情性移情和反移情反应，并强调治疗师持续的不容妥协性，以及治疗师不露声色的重要作用。
• 我对精神变态人格与偏执、解离、自恋及成瘾者的人格特征进行了区分。

进一步阅读的建议

第八章　自恋型人格

• “自恋”型人格：个体需要不断从外部获得认可来维持自尊的一种人格特征。
• 我们并不总是能够全然知道自己究竟是谁，有何价值。因此我们努力经营生活，期待获得更好的自我感觉。受到赞扬会提升我们的自豪，反之则令人挫败。有些人过度忙于寻求“自恋的补给”（narcissistic supplies）或自尊的支撑，映衬出其他需求黯然失色，我们称之为自我沉溺。
• “自恋型人格”和“病理性自恋”这类术语是用于形容这种比例失调的自我关注，而有别于人们对赞扬或批评的普遍态度。
• 自恋型个体十分在意自己在他人眼中的形象，时常感到自己因名不副实而招人厌恶。
• 自恋者都有一个共同点，都觉得或担心自己不够优秀、蒙羞、懦弱、低劣（Cooper，1984）。

自恋者的驱力、情感和气质

• 驱力：不明
• 情感：① 羞耻、② 嫉妒
• ① 羞愧
• 自恋者的主观体验中充满了对遭受羞辱的羞愧感和恐惧感。
• 内疚：一种认为自己有罪或已然做了错事的感受；内疚很容易通过严苛父母或超我的内化而完成。
• 羞愧：一种被当做坏人或被认为有过错的感受，来源于外界。
• 内疚中潜伏着犯罪冲动，而羞愧则隐含无助、丑陋和懦弱的感受。
• ② 嫉妒
• 如果我内心确信自己在某些方面存在缺陷，而这些缺陷又随时可能暴露，那么当我面对那些看起来踌躇满志的人，具备我所缺乏的特长的人，嫉妒之心会油然而生。
• 嫉妒也促使自恋型个体擅长对他人评头论足。
• 自己的不足之处遭遇对方的完美无缺，最好的方法即是竭力谴责、蔑视或嘲弄，直至摧毁对方的拥有。

自恋者的防御和适应过程

• ① 理想化+ ② 贬低
• 一旦自我得到理想化，他人自然受到贬低，反之亦然。
• Kohut（1971）最先使用“浮夸的自体”（grandiose self，又译为“夸大的自体”）一词来描述自夸和优越感的个体。这种感觉体现出自恋者内部两极世界的一个极端。这种浮夸可以是一种内心感受，或可能被投射于外界事物。
• 自恋者对待现实事物的方法，通常以“排名”来衡量：谁是“最好”的医生？什么才是“最棒”的幼儿园？哪里才有“最严格”的训练？对他们而言，现实的优劣已经完全被浮夸的功利所取代。
• 受自恋倾向驱使的人容易陷入追求完美来达到防御目的。他们心中满存好高骛远的空想，要么装作已达成目标（华而不实），要么将失败归咎天命（令人沮丧）。在治疗中，他们可能抱有自我协调的期待，认为治疗即是让自己更加完美，而对通过认识自我或寻找更有效的途径来处理自我的矛盾毫无兴趣。
• 他们一般通过对自己或他人习惯性的批评而表达对完美的需求（批评对象的不同取决于被贬低的自体部分是否投射于他人），这种对完美需求的防御表现也使他们无法欣赏人类充满缺憾的现实美感。
• 有时自恋者会把自尊的感觉转嫁他人，将恋人、导师或英雄视作完人，再通过认同此人（“我是他的部下，他棒极了”）来体验自我膨胀的感觉。
• 有些自恋者终生实践着这种模式，将某人理想化，然后在发现其缺陷后一棒打死。他们对自恋困境的完美解决即是天性的自我攻击：用想象自己的完美来补偿自体的缺陷，这种缺陷如此可鄙，似乎只有尽善尽美才能掩其卑劣。然而，完美并不存在。因此这一策略注定失败，于是遭到鄙视的自体会再次浮现。

自恋者的关系模式

• 自体心理学家用“自我客体”（selfobjects，又译为“自体客体”）来形容用肯定、欣赏和支持来维护个体自尊的客体。这一客体可以是代表自我的外在客体，也可以是自我的一部分。人们通过确立自尊，使内心更加强大。我们都不同程度地依赖自我客体。一旦失去，我们便会自尊低下，丧失生命的活力。但现实和道德却要求我们优先关心他人，超越自我客体的狭隘的利己性。
• 自恋者们对自我客体极端依赖，以至于其他人际联系都相形见拙，或遥不可及。
• 爱的能力的缺失。对于自恋者而言，自我价值极其重要，他人只是维持自己心理平衡、被利用的对象。他人被视作自恋的延伸。因此，自恋者常常令家人和朋友十分费解：他们无休止地索取，却吝啬点滴的付出。
• 自恋性附庸（narcissistic appendages）可导致自恋的形成。自恋型来访者在儿童期有可能曾受到养育者的重视，那是因为儿童身上所附加的功能。例如，只有儿童成为某个特定角色的时候，才受到赞赏。
• 上述情况助长了Winnicott（1960a）提出的“虚假自体”（false self）的形成，即个体在学习被他人接受的过程中所形成的自我部分。
• 自恋者的教养环境与评头论足的家庭氛围相关。如果为孩子设定的目标对父母的自尊至关重要，那么孩子的努力一旦失利，必定招致非议和责难。这样的家庭很少用隐晦模糊的方式去暗示孩子不够优秀，常常是直接对孩子的行为进行评判。有时与此相反，在一些自恋儿童的家庭也不乏过度的表扬和夸赞，这种氛围同样不利于现实自尊的发展。尽管充满正性评价，儿童仍然会感到时刻被人评头论足，他们在某种程度上能够觉察到这种赞赏中的虚假。同时，还有可能发展出孩子虚假的胜任感，因此经常担心自已不够称职。
• 经历二战艰苦岁月的纽约知识分子们会向孩子们传达这种观点，如果他们不及时享乐，无异于浪费人生。如果人们曾因某些重大灾难（如战争或迫害）而无法自由选择生活，便很容易将希望寄托在下一代身上，由他们去实现自己未了的心愿。因此，饱受创伤的父母，常常会不知不觉地使孩子产生认同的困惑、模糊的羞耻感和空虚感。父母潜移默化的信息：“你和我不一样，你现在什么都有”是孩子困惑的始作俑者——没有人能拥有一切，每一代人都会面临不同时代的困扰。

自恋性自体

• 自恋型个体的自体体验：模糊的虚伪、羞耻、嫉妒、虚妄及自卑等感受；或是与之对应的相反体验：浮夸、自傲、蔑视、防御性自立和虚荣。
• 主要自我体验：浮夸性+虚无感（正如抑郁和躁狂）
• Kemberg（1975）将这些相对立的体验描述为自恋者内部的自体的两极状态：非此即彼。而 good enough 这样的整合性体验毫无立足之地。
• 有时，他们还会觉察自己的内心过于纤弱而难以承受压力。这种担心内部自体的感受常被转换成对躯体健康的关注；因此他们的常见症状有：疑病观念，对死亡的极度恐惧。
• 自恋性完美倾向会导致隐晦的回避表现，自恋型个体一旦觉察他人的不信任或对现实的不适应，便会产生主动回避。具体而言，自恋者会竭力否认懊悔和感激的态度。因为对失误的懊悔相当于承认自己的缺陷，而感激他人意味着表明自己的软弱。由于自恋者奢望自己是无欲无求的超人，因此常常担心承认依赖和内疚，将会暴露自己无法接受的真实。他们因此而缺乏真心诚意的道歉和发自肺腑的感谢；进而导致与他人的交往日趋紧张。

自恋型来访者的移情和反移情

自恋诊断的治疗应用

鉴别诊断

小结

• 为了维持可信和有价值的自体感觉而产生的补偿行为
• 我强调了羞愧和嫉妒的影响、理想化和贬低性防御，以及他们维持和修复自尊的人际关系模式。
• 我也讨论了自恋者特殊的自我客体移情，以及被治疗师视而不见的反移情。
• 我还提到治疗新技术的应用，这些技术来源于对自恋状况的新的理解，但我也承认现阶段精神分析领域对自恋的理解仍存在分歧，并且这些分歧也使许多治疗方法仍饱受争议。
• 最后，我将自恋性格分别与自恋反应、精神变态、内源性抑郁、强迫性人格及癔症心理进行了鉴别。

进一步阅读的建议

第九章　分裂样人格

分裂者的驱力、情感和气质

• 容易反应过度活跃，对刺激过度警觉。似乎分裂者的神经末梢比我们更接近于体表。
• 从经典驱力理论的角度来理解，分裂者似乎固着于口欲期。一直努力避免被吞噬、被消亡。
• 分裂者其实很难体验到内部自我的冲突。而更多地觉得外部世界充满险恶和毁灭性。
• 他们回避交往，从幻想中寻求满足，并排斥现实。
• 机能健全的分裂者在情感方面令人吃惊地缺乏防御。他们往往会天真地对许多事物展示出浓烈的真情，使亲朋好友不得要领或是感到畏惧。
• 分裂者常会疑惑，为什么生活如此艰难，人们却还一味自欺欺人、熟视无睹。分裂者与人格格不入的原因，部分源于他们自己的感觉、知觉和情绪难以得到验证－因为这些心理现象别人完全无法理解。
• 而他们却能轻而易举地感知到他人对事实的否认或置若罔闻，所以分裂者无法对普通人经过自我防御后的内心世界产生共情。
• 分裂者因缺乏基本安全而感到焦虑。当他们不堪重负时就隐藏自己——有时真的离群索居，有时象征性地退缩回幻想之中。
• “分裂样（schizoid）”这一术语暗含两方面的“分裂（split）”：自体与外界的分裂，以及自我体验与本能欲望之间的分裂。分析理论认为，分裂者的分裂体验，通常指的是一种疏远感，是对自体的某部分，或对现实生活的解离［“解离（dissociative）”是形容分裂样心理的另一个术语，对这类心理较为熟悉的分析师，比如D.W.Winnicott，会经常用到］。
• 防御机制中的“分裂Splitting”是交替表达相反的自我状态，或出于防御的目的，将现实生活分为全好或全坏两个对立面，这也是“分裂样”与分裂防御的异同之处。

分裂者的防御和适应过程

• 分裂样人格所特有的防御是退缩到内心世界之中。
• 初级防御：投射、内摄、理想化、贬低……多半形成于自我和他人尚未完全区分开来的时期
• 次级防御：理智化
• 很少应用掩饰情感和感觉的防御机制，比如否认或抑制；同样也很少使用以非好即坏（good-and-bad）为特征的防御方式，比如间隔化、道德化、抵消、反向形成及攻击自我。
• 一旦遇到压力，他们可表现为对外界刺激和内心情感的同时退缩。因此，尽管对他人传递来的情感能有明显的察觉，但仍显得迟钝、平淡或不合时宜。
• 分裂者最具适应性和令人称道的能力，当属创造力。大多数真正的原创艺术家都有着强烈的分裂倾向——这一点几乎不容置疑。只有超凡脱俗，才可能独具慧眼。比较健康的分裂者可将自己的天赋用于艺术创作、科学探索、理论革新，或精神拓荒，而程度较重的分裂者则犹处炼狱，个人的潜能被恐惧和疏远抢先攫取。因此治疗分裂样患者的首要目标，是帮助他们将孤僻和退缩升华为创造性活动。

分裂者的关系模式

• 分裂者最主要的关系冲突包括亲近一疏远、爱恋一恐惧。
• 依恋矛盾：渴求亲密，但害怕被吞没；既想保持距离，又难耐孤单寂寞——“他们不愿冒险失去客体，也不愿失去自我，因此，无法与人交往，又不能忍受孤寂。
• 叔本华那个著名的“寒夜中的豪猪”寓言（Luepnitz，2002）足以贴切地形容分裂者的困境：当它们彼此靠近想要取暖时，便会刺痛对方；难以忍受疼痛而彼此分离，又不得不饱受寒冷之苦。
• 这种冲突表现在生活中，可能先是热烈而短暂的关系，然后以长久回避而告终。
• A.Robbins（1988）将上述动力学现象概括为，“请靠近我，来慰藉我的孤独，但请保持距离，因为我不愿受到侵扰”（p.398）。
• 从两性关系来看，尽管分裂者性功能正常，也能够享受快感，但仍明显存在性冷淡。他人越是亲近，他们越是担心纠缠。许多女性都曾爱上热情奔放的音乐家，怎料对方却将一腔情欲尽数献给了心爱的乐曲。同样，有些分裂者一心追求高不可攀的伴侣，反而将唾手可得的对象搁置一边。他们的配偶也时常抱怨他们在做爱时呆板无趣或心不在焉。
• 分裂样人格与回避型依恋（不安全型依恋）存在许多重叠（Wallin，2007）。那些被依恋研究者认作为“回避”或“冷漠”的婴儿，在Ainsworth的陌生人情境实验中无论母亲是否在场都表现得漠不关心。尽管这些婴儿表现得若无其事，但与母亲分离时他们的心率有所增加，糖皮质激素（应激激素）水平有所上升。Ainsworth及其同事（1978）发现这些儿童的母亲其实也会拒绝孩子的依赖需求。Grossmann（1991）还注意到这些母亲对孩子的悲伤也缺乏回应。Main和Weston（1982）认为回避型依恋儿童的母亲不仅粗暴无理、情感缺乏，同时也嫌恶与孩子的身体接触。
• 忽视孩子需求的父母，可能会养育出自我满足、回避他人的孩子（Doidge，2001；Fairbairn，1940）。我们认为，这些早年遭受过隔离和忽视的个体出于无奈，会避免与人亲近，并根据自己的内心想象去应对外部刺激。
• 还有一种养育方式与前文所述的关系类型完全相反，但同样对儿童形成人格的过程造成影响。即父母对孩子过度紧密、期望过高或过度卷入（Winnicott，1965）。比如分裂样男孩与令人窒息的母亲

分裂样自体

• 分裂样人格的个体最为突出的是对社会期望的漠视。他们毫不在意自己对他人的看法，也不在乎外界对自己的评价。
• 分裂者的自体永远和他人保持距离。
• 疏离、冷漠、傲慢——这种卓尔不群的优越感，可能源于逃避他人控制或侵扰的态度
• 反叛：跨文化研究表明······精神分裂症患者似乎普遍存在“极度抵制”，不惜违反一切最为庄严神圣的习俗和规则。因此，若在宗教信仰根深蒂固的尼日利亚，他们会破坏教规；而在日本，他们会攻击家庭成员。
• 要理解这些明显有意的寻衅挑战行为，我们可以假设分裂者是在不遗余力地攻击社会的规定俗成，以此逃避心理的被控制和个性的被湮没。
• 由此可知，对于分裂者而言，被湮没甚至比被抛弃更可怕。
• 在参具有分裂驱力的个体，通常需要通过创造性活动来维持自尊。他们的自我评价取决于自我整合与自我表达的优劣。
• 精神变态个体苦苦追求个人能力，自恋者寻求外界仰慕。而分裂者渴望得到的肯定，是对自己真实本意、敏感性和独特性的肯定。这种肯定还必须来自内心，而非外在。而且他们对自己的创造努力一丝不苟，因此常常激起内心严厉的自我批评。由于这种追求确实非常极端，因此常常导致分裂者曲高和寡，他们的意志消沉也在所难免。

分裂者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

• 分裂样人格的个体通过避免与他人亲近来防止被吞噬，通过遁入内心幻想来维持安全感。
• 当亲密和疏离产生冲突，分裂者会选择后者而承受孤寂，亲密将不可避免地招致过度刺激，从而危及自体。导致分裂倾向的先天原因可能包括自体的过度敏感或易受影响（hyperpermeability）。分裂者除了像孤独症患者那样容易退至幻想世界，还会借用其他的“原始性”防御方式，但同时也具有令人生羡的真诚和创造力。
• 儿童期家庭成员之间的互动模式，也就是剥夺和侵入并存，可能会导致分裂者的接近－逃离模式。
• 成年后，分裂者的人际交往会受上述倾向的影响。我还论述了移情和反移情现象，包括治疗师进入来访者内心的困难；治疗师被唤起的、与来访者相同的脆弱感或浮夸的自傲感；以及不自觉地与来访者共谋，共同疏离他人。
• 治疗师应尽可能地自我觉察，培植耐心，保持真诚，并“真实”地展现自己的人格。
• 最后，我强调应该准确评估来访者在分裂谱系中所处的准确位置，以及对分裂样人格与强迫性人格的鉴别。

进一步阅读的建议

第十章　偏执型人格

偏执者的驱力、情感和气质

偏执者的防御和适应机制

偏执者的关系模式

• 偏执型人格：习惯性地使用否认和投射的防御方式，将内部感受投射为外部威胁。而且，这种投射过程伴随有意识的狂妄自大。

偏执者的驱力、情感和气质

• 重度偏执的个体由于认为痛苦源自外部环境，因此常常不会攻击自己，而是把攻击指向他人。
• 许多偏执者脾气暴戾，我们据此推测偏执者的高度攻击性和激惹性是与生俱来的特征。
• 可以假设，幼儿很难控制自己的攻击冲动，更无法将它转化成积极的自我感受，此时养育者对淘气哭闹的孩子做出负面的回应，会强化婴幼儿对外界的不良印象。目前针对偏执者的气质的相关研究尚为数不多；Meissner（1978）的一项实验表明，偏执与婴儿期的“活跃”（active）症状（不服管教、适应困难、反应过激，以及负面情绪）存在相关，同时也与对刺激高度敏感导致的兴奋过度相互关联。
• 偏执状态总结为恐惧和羞耻的混合体。
• 即外表自命不凡的偏执者实际上内心饱受恐惧威胁，对身边的人时刻保持高度警惕。
• 长期以来，分析师一直将偏执者的恐惧感称作“毁灭焦虑”（annihilation anxiety）；即害怕自己土崩瓦解、彻底摧毁或完全消亡。任何有过极度恐惧体验的人都会对此感同身受。
• 偏执者也和自恋者一样视羞耻为巨大威胁，但二者体验危险的方式却有所不同。傲慢的自恋者，若感到自己将被揭穿会羞愧难当，他们会竭尽全力粉饰外表，掩盖内心的自卑。但偏执者却对羞愧矢口否认，或将羞耻感投射出去，自鸣得意。把心理的能量都用来对付那些一心想要羞辱他们的人。自恋性格的个体担心暴露自己的缺点；偏执人格的个体则揣测他人的恶意。偏执型来访者在治疗过程中太过专注估摸治疗师的心思，因而忽略聚焦自己的内部体验，使治疗寸步难行。
• 偏执者也有与自恋者相似之处，即强烈的嫉妒心理。不同的是偏执者会用投射来处理嫉妒，偏执者需要应付高度的愤怒和紧张。那些带有妄想成分的嫉妒和怨恨令他们觉得暗无天日，因此不得不将这些态度直接投射出去（比如深信“别人会因为嫉妒而加害于我”）；但这些嫉妒态度更多从属于对其他情感和冲动的否认和投射，比如一位偏执的丈夫会否认自己脑中常有的婚外情幻想，反而坚称妻子正受到其他男性的引诱。希望与同性亲近的潜意识欲望很容易引发这一类嫉妒－潜意识中会将这种欲望与同性性爱相混淆（Karon，1989），引起异性恋男士意识层面的恐慌，产生厌恶和否认。这种对同性的渴望如果趋近意识层面，会被投射成是妻子与男性的眉来眼去。
• 偏执者也背负深重的内疚，他们也像对待羞愧那样对之否认和投射。他们十分担心，一旦治疗师了解他们的内心，会对他们的罪恶与堕落感到震惊、排斥或惩罚他们。他们一直极力避免这种羞辱，将所有的罪恶感转变为来自外部的威胁。其实他们潜意识地渴望被揭穿，但却将对被揭穿的恐惧投射成揭穿他人的“真实”意图。

偏执者的防御和适应机制

• 投射及对投射的否认占据着偏执者的大部分内心世界。
• ① 精神病性来访者会将自体中令人烦恼的部分投射出去，无论这样的投射何等荒谬，他们仍然坚信不疑。比如偏执型精神分裂症患者坚称自己那位同性恋助理下毒要害他，这其实是他自身的攻击冲动、对同性的渴望，以及幻想拥有权利的潜意识投射。由于这种投射性信念很难在现实中找到实据，因此他更加确信自己是唯一明察秋毫的人。
• ② 边缘型人格的个体现实检验能力尚存，因此边缘型偏执者会巧妙地激惹被投射对象，令对方看上去似乎正像投射的那样。这便是投射性认同：如果被投射的个体试图摆脱某种感受，就会不由自主地觉得这种感受顺理成章，因此，偏执者自然觉得对方必定就是这种感受。边缘型偏执者始终致力于让投射对象与自己的想象更为“匹配”。因此，一位竭力否认自己的憎恨与嫉妒的女性来访者会流露出敌对的态度，觉得治疗师一定是嫉妒她的成就；若治疗师的谈吐显现共情性态度，便是嫉妒、加害于她的铁证，这种根深蒂固的误解会很快耗尽治疗师的耐心，开始对来访者产生怨恨，并嫉妒她能口无遮拦地为所欲为（Searles，1959），于是有意无意地显露出对来访者的攻击态度。这类特定状况下的治疗过程对于治疗师无疑是一种折磨，治疗师会出现始料未及的强烈的负面情绪；这也解释了许多精神卫生工作者都难以忍受边缘型偏执来访者的原因。
• ③ 神经症性偏执者会不知不觉地将内心的问题以自我不协调的方式投射出来。即来访者在投射时，自我会同时具有一定的观察力，在良好的咨访关系背景下，来访者的这种能力有助于他们认识到自己内心思维的外化，认识自己的投射。在初始访谈中就描述自己偏执状态的来访者，多数属于这一偏执者普遍需要以投射来应对烦恼，这必然导致他们频繁地使用否认及作用相似的反向形成。我们每个人都使用投射，事实上普遍的投射倾向正是移情的基础，投射－移情的存在使得分析性治疗成为可能。但偏执者投射的目的是强烈地回避负性态度，这种态度使投射的过程是如此不同，使该过程充斥着全然否认的气息。
• 弗洛伊德（1911）将偏执（至少是精神病性偏执）解释为潜意识中的反向形成（“我不爱你；我恨你”）和投射（“我不恨你；是你恨我”）的连续运作。这种表述暗含了偏执者对体验爱意的恐惧，这很可能与偏执者早年的不良依恋关系有关。弗洛伊德还认为偏执中也包含着强烈的同性渴望，而且据我所知，任何形式的渴望对于偏执者而言，都是难以承受的危险因素。

偏执者的关系模式

• 偏执者在童年期的成长过程中，自我效能感曾遭受过严重的创伤；他们大多反复体验过压制和羞辱。极端严厉的批评、反复无常的惩罚、毫不留情的痛斥以及难以取悦的家长都十分常见。
• 偏执型儿童的养育者也时常给儿童树立“榜样”，儿童可以观察到父母身上多疑、责难的态度。尽管父母声称家人是唯一应该信任的对象，但儿童不难发现父母平日的表里不一——暴虐的内心与友善的外表。
• 边缘型和精神病性偏执者的家庭成员间常常相互苛责和相互讥讽，或者是在家庭成员中相对“孱弱”者，容易成为家中的替罪羊－家庭成员憎恶和投射的靶心。
• 根据我的经验，多数神经症－健康范围之间的偏执者的家庭成员间的关系，多半是温馨、稳定与调侃、嘲笑兼具。
• 养育者如果具有难以控制的焦虑情绪，子女也容易形成偏执型人格。我有一位偏执型来访者的母亲多年来一直处于紧张状态。因为常常口干，她随身携带一壶热水，她觉得自己的身体由于长期紧张而已僵成为“一块水泥砖”。无论女儿有什么难题，这位母亲的第一反应就是否认，因为她承担不起更多的担忧，要么就是一惊一乍，因为她很难控制住自己的焦虑。她也无法分清想象和行为之间的界限，所以传达给女儿这样的信息：思维等同于行动。女儿形成的信念：自己的爱和恨都具有危险性。
• 有次这位来访者终于鼓起勇气告诉母亲，她因丈夫的霸道而与他顶嘴，她的母亲当即批评女儿误解了丈夫，称他是一个忠诚的男人，一定是女儿多疑多虑。女儿与母亲争辩了起来，母亲又关心地对她说，别激怒丈夫，否则他也许会对她拳打脚踢甚至离她而去（母亲自己就是与丈夫不断争吵，最后丈夫离她而去）。当女儿继续为丈夫的所作所为愤怒不已时，她乞求女儿往好处想想，不要让事情变得更糟。如果假设个体青春期发生这类冲突，可能是女儿告诉母亲，自己受到了父亲的骚扰，母亲非但不信，还将责任归咎于女儿太过招摇。
• 这位母亲本意虽好，但言辞混乱，她自己年轻的时候没能体会过被抚慰的感受，如今自然无法安慰别人。在女儿性格形成的关键期，她那些忧心忡忡的建议和忐忑不安的预感助长了女儿的恐惧感的逐渐形成，结果女儿只能通过情绪的大起大落来获得稍许安慰。
• 形成偏执症的几种核心要素
• 首先，在偏执者的家庭中，客观现实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，因此成员相互间体会到的更多是恐惧和羞耻，极少获得理解和支持。
• 其次，养育者的否认和投射会被子女效仿。
• 再次，原始性全能幻想在家庭互动中得到了强化，这种原始全能感造就了强烈的内疚和混乱情感的基础。
• 最后，家庭成员间的互动丝毫无益于解决问题，而只会凭添愤怒，还会增加儿童在基本感受和认知方面的困惑。在这种情境下，个体实际上受到了隐晦的羞辱（比如上文中那位女儿，在母亲的眼中既不受欣赏，又控制不住情绪，还十分危险），因此使困惑的儿童的成长雪上加霜。而且这种困惑反应很可能会招致家庭成员进一步的批评，被斥责为不可理喻甚至满怀恶意，毕竟家庭成员的本意是多么善良。
• 偏执者在成年后的人际交往中，会不断重复这类扰乱心智的互动方式。他们内化的客体一直扰动着他们的人际交往。如果儿童最初的养育者不仅思维混乱，而且一直处于原始戒备状态，竭力维护自己的安全和权威，互动中充满操纵控制，缺乏真情实感，那么这个儿童将来的人际交往一定会受到影响。当这样的偏执者想要理解事情的“真相”，就变得举步维艰，而与偏执者打交道的亲朋好友很容易陷入迷茫，感到对偏执者无能为力和格格不入。
• 当然，母亲的焦虑并非是影响这位女性来访者的唯一因素。如果成长过程中有任一重要养育者能与她建立稳定的关系，她的人格发展或许就不至于太过偏执。可惜她的父亲也是吹毛求疵、脾气暴躁、粗俗无礼，在她尚未成年时便抛弃了家庭。众所周知，这类教养环境还将导致另一个不幸的结果，偏执者宁肯先发制人，也不愿坐以待毙（“先下手为强”）。曾成功治疗偏执者的治疗师们总结道：如果儿童拥有令人畏惧的父母，且无从知晓如何正确处理自己的感受，便很容易滋生偏执、攻击的性格 。
• 偏执者在对权力问题的关注和容易付诸行动这两方面，与精神变态患者较为相似，但两者的爱的能力却相距千里。即使他们都惧怕自己有依赖的需求，且都由于怀疑他人的动机而心怀忐忑，但偏执者却能够拥有内心深层的依恋，也能够一如既往地保持忠诚。无论偏执者早年受到的教养环境有多么残暴或混乱，他们早年都足以获得并保持对他人的依恋，尽管这一过程充满焦虑和矛盾。因此，尽管偏执者与人交往时的情绪频繁变幻、戒备心强和敏感多疑，但这种爱的能力依然能够使治疗得以继续。

偏执型自体

• 两个极端自体表征：
• ① 无能的自体：无能、羞辱、卑微——伴随对受虐和蔑视的恐惧——从来不曾真正体会安全无虞的感受，总要费尽心机去思虑周边环境中的危险因素。
• ② 全能的自体：全能、执拗、自得——因为名不副实而造成强烈的负疚感——产生大量的“牵连观念”（ideas of reference）：仿佛天下事事事关己。比如患者坚信自己是国际间谍组织攻击的目标，或声称电视广告中隐藏着世界末日的信息。
• 认为自己身上发生的所有事情都会对别人产生非凡的意义。无论偏执者的狂妄自大是否有意为之，都将导致难以忍受的内疚。因为如果具有全能也就意味着承担所有责任。
• 偏执者自我体验的核心是深深的孤独，如Sullivan（1953）所言，他们需要与“内心密友”（chum）之间“彼此印证”（consensual validation），Benjamin（1988）后来称之为“确认”（recognition）。
• 他们会通过向权威人士或重要他人施加压力来维持自尊。一旦得逞或胜利，他们有一种虽转瞬即逝但轻松愉悦的安全感和正义感，而他们令人恐惧的好斗特质多半源自童年期试图挑战并击败暴虐父母的愿望。
• 有些偏执型人格者会向受压迫和虐待的群体提供真诚的服务，他们一心要与恶势力斗争到底、维护弱势群体的利益，他们立场坚定，精力旺盛、百折不挠。

偏执者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十一章　抑郁和躁狂型人格

抑郁型人格

• 抑郁障碍：遭受创伤而形成难以愈合的悲痛，表现为明显地缺乏动力、失去快感（即无法享受乐趣），或是植物神经紊乱（进食困难、睡眠障碍或自我调节失常）
• 哀伤：人们会体验到外部刺激作用（如，丧失重要他人）的逐渐减弱——犹如潮来潮往，个体在痛苦间隙尚表现如常——会随着情绪的缓解而逐渐平复
• 抑郁（“忧郁”［melancholic］）：人们会认为自我正在消融或毁灭——像漫长冬日，贫瘠、毫无生气——始终萦绕于心、绵延不绝

抑郁者的驱力、情感及气质

• 弗洛伊德：人们在抑郁状态下容易将负性情感投注到自身而非他人，他们憎恨自己的程度远超出自己的实际缺点。用性驱力和攻击驱力来解释这种心理机制，上述现象即被描述为“自我虐待（攻击）”或“转向内部的愤怒”。
• 抑郁者容易内疚——抑郁者却会刻骨铭心地记得自己的每一项过失，脑海中乐此不疲地追忆曾经的瑕疵，而对自己的善举却熟视无睹。

抑郁者的防御和适应机制

• 自我攻击
• 如果某位深爱孩子的父亲不得不额外加班来平衡收支，或是忽然被调外地，再或突然罹患重病。孩子都会感到原先慈爱的父亲离他而去，继而产生怨恨，但又难抵对父爱的渴望，并为自己没能珍惜父亲曾经的陪伴而深深自责。孩子进一步将这些情绪投射到离开他们的客体身上，想象他们是因为愤恨自己才毅然离去。这些想象会令孩子痛苦难忍，加之盼望与所爱客体重修旧好，因此儿童会潜意识地确信，只有改变自己的错误，才能改变所有的一切。
• 孩子可能会一方面将丧失的客体理想化，一方面将所有针对他们的负性情感转移到自己身上，因此深深陷入创伤体验或早年丧失造成的内疚痛苦之中。这类抑郁驱力十分常见，它导致儿童自认为罪孽深重，遭人唾弃。
• 他们竭力掩饰自己的缺点，以免再次遭人抛弃。
• 抑郁者很难向他人表达敌意与批评，他们若与冷漠自私或有暴力倾向的同伴生活在一起，只会相信自己需要做得足够好，才能避免招致对方的暴虐。
• 内摄+自我攻击
• 内摄：客体丧失带来的自我不完整感，使个体通过吸纳丧失客体来填补自我，也包括同时吸纳对丧失客体排斥的部分（丧失客体造成的痛苦体验或恶劣心境）。
• 攻击自我可以有效降低焦虑，尤其是与丧失客体的分离焦虑，将对丧失客体的排斥和愤怒转向自己，可以有效降低被丧失客体抛弃的可能。这样不仅安全，同时还能增强自己的力量感－假使错在于我，那么我就能改变错误而扭转困境。
• 儿童需要依赖他人才能存活。如果他们必须依赖的客体并不可靠或不怀好意，儿童就必须在接受现实和否认现实之间做出选择。
• 情感依赖型抑郁：若选择接受，可能会因此而觉得生活空虚而无意义，长期陷入缺憾、渴求、徒劳以及绝望的感觉。
• 内摄型抑郁：若因为无法生活在恐惧之中而选择否认，就只能将抱怨指向自身，然后期待通过独善其身来改变命运。即认为：如果能够足够优秀、斩尽私念、克己奉公，生活就能柳暗花明。
• 情感依赖型抑郁少，内摄型抑郁多：人们大多倾向于选择毫无理由的自责（否认），而不愿承认自己的无能为力（接受）。
• 内摄型抑郁者情绪悲戚，但这种悲戚却饱含力量；而情感依附型抑郁者却凄凉被动，逆来顺受。
• 理想化：由于他们的自尊感已在长期的消极体验（内心空虚或暗自神伤）中被消磨殆尽，自然对他人的敬仰油然而生。他们总是抬举别人，然后自惭形秽，用追随理想客体来填补自身缺憾，同时又感到与理想客体相形见拙，如此循环往复。这种理想化与自恋者的理想化有所不同，抑郁者的理想化关乎道德，而非地位或权势。

抑郁者的关系模式

• 创伤性的丧失体验
• 不恰当的哀伤方式
• 父母的抑郁，批评，虐待，误解

抑郁者的自体

• 内摄型抑郁者坚信自己品质恶劣，常常为自己的贪婪、自私、好斗、虚荣、傲慢、愤怒、妒忌和淫欲而悔恨不已。他们认为这些自然的体验不仅堕落而且危险，担心自己天生就是社会的一颗毒瘤。
• 这种焦虑多少带有口欲期的意味（“我担心我的欲望会毁掉别人”），或是肛欲期的延续（“我的蔑视和暴虐是极其危险的”），或是具有俄狄浦斯期的特征（“我想要竞争而击败情敌，这简直是无耻至极”）。
• 抑郁者因为缺乏机会哀伤生活中的丧失，所以只能归罪于自身导致了客体的离去。
• 所以每逢受到排斥，他们会潜意识地加倍诅咒自己该遭报应，同时担心自己一旦劣迹败露，众人将避之不及。他们努力想要“改邪归正”，但又害怕暴露恶念，遭人唾弃。我的一位来访者曾向我吐露，她年幼时希望弟弟死去。当她这样告诉我时，坚信我会因此拒绝再为她治疗。和许多久病成医的来访者一样，她也能够意识到这类愿望不过是童年期心理的转移，但她仍会对他人可能的谴责惴惴不安。

抑郁者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

轻躁狂（躁郁型）人格

• 躁狂表现与抑郁表现相互对立，但实际上互为表里。
• 躁狂型人格者通常也具有抑郁特质，只是躁狂者更善用否认的防御机制。当躁狂倾向者的防御失败，即会转为抑郁发作，所以我们常用“躁郁型”来形容这类倾向者。
• 躁狂者可表现为得意洋洋、精力充沛、自吹自擂、机智幽默，不切实际。
• 众所周知，躁狂状态或躁狂型人格者的特征：好高骛远、思维奔逸，废寝忘食，为达某种目的不择手段，直至耗竭为止。由于躁狂人格者很难从容不迫，因此神经抑制类物质对他们极具吸引力，比如酒精，巴比妥类药物和鸦片制剂。许多喜剧演员和脱口秀节目主持人都具备躁狂型人格的特征，他们乐此不疲地奉献逗乐，自己却不堪重负。妙趣横生的背后是浓浓的抑郁倾向

躁狂者的驱力，情感和气质

• 轻躁狂型人群常常精力充沛、容易激奋、善于交际、情绪易变和注意力涣散。
• 他们往往堪称娱乐行家、机智大师，平时谈笑风生，模仿起别人来惟妙惟肖，颇受人欢迎，但他们却因习惯于将严肃的事化作玩笑，而很难获得真切的情感体验。
• 当负性情感来临，躁狂或轻躁狂个体通常否认悲伤或失望，而表现为愤怒，甚至是勃然大怒，难以控制。
• 躁狂者与其遥相呼应的伙伴抑郁者类似，都存在一系列的口欲期特征：他们时常口若悬河、抽烟酗酒，舔舌咬指甲，嚼口香糖。许多极度躁狂者都体重超标。尽管他们终日兴高采烈，但长久的亢奋是用于抵御内心的焦虑。知情者经常为他们的情绪波动而担忧，他们的神色难掩欢愉背后的脆弱。轻躁狂者能随心所欲地眉飞色舞，但他们从来未曾真正体验过内心欢畅（jouissance）的平静。

躁狂者的防御机制

• 核心防御：否认+付诸行动
• 否认：忽略或以幽默来对待令人感到压力或恐慌的事件。
• 付诸行动：逃离（远离那些可能造成丧失的情境）——通过纵欲、自我麻痹或者通过挑衅、甚至偷窃行为来躲避情感的痛苦
• 抑郁者会将他人理想化，同理，躁狂者会贬低别人，尤其当他们试图与人亲密但又担心遭到拒绝时。
• 对于躁狂者而言，任何能转移注意的方法都比忍受折磨要好受得多。所以躁狂者和间歇性精神病患者有时会使用全能控制防御；他们自感法力无边、长生不老，前程远大。
• 发作期的躁狂型精神病患者会出现裸露冲动、强奸伴侣或密友、横行霸道等症状性行为。

躁狂者的关系模式

• 轻躁狂者早年经历创伤性分离的情况可能比抑郁者更甚，这类儿童缺乏机会用情感去处理这些分离体验；如重要人物去世却缺乏哀伤，父母离婚也无从解释，举家搬迁突然间发生。
• 情感批评或躯体虐待在躁狂和轻躁狂个体的早期经历中也屡见不鲜。
• 创伤性分离加上情感忽视及虐待会产生抑郁的后果——躁狂者在成长过程中可能遭受过更为严重的丧失，或是来自养育者的情绪关注极为缺乏。否则很难解释躁狂者对否认防御的极端依赖。

躁狂者的自体

• 有位轻躁狂型来访者曾形容自己像个陀螺，永不停息地旋转，一旦停止便痛不欲生。
• 轻躁狂者对依恋十分恐惧，因为愈是依赖他人，离别的痛苦也就愈痛彻心扉。
• 由于躁狂人格的形成多与早年相关，比较原始，所以这类人格者在人格连续谱系中更多偏向边缘型和精神病性；这也意味着许多轻躁狂和躁郁症患者都存在自我整合困难，自我心理学家称之为自我解体，即这类个体会担心自己一旦平心静气，就会分崩离析。
• 轻躁狂者侥幸地从生活困境中虎口脱险，加上被周围人众星捧月，某种程度上可以帮助他们维持自尊。
• 有些善用否认的躁狂型个体很容易让别人对他们产生依恋，但他们很难报以同等深度的情感。当朋友或同事感知到他们的脆弱，与躁狂者平时的风趣幽默相比，常常令人不知所措。
• 他们若不是天才，那么必然是疯子。当外部刺激过于痛苦而无法回避，躁狂者常常表现为寻求自杀或精神异常。

躁狂者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

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进一步阅读的建议

第十二章　自虐型（自我挫败型）人格

• “自虐（masochistic）”：非道德性的自我毁灭，有些人经常遭遇意外事故，有些人蓄意伤害自己，但并非意图自杀。
• 他们所追求的某种满足，足以抵消肉体的痛苦。在自我伤害者看来，不恰当的损毁行为与缓解情感痛苦有异曲同工之用。例如，自残者通常会解释鲜血让他们感觉自己的鲜活和真实，短暂的躯体痛苦可以掩盖强烈的不存在感和自我疏离感。
• 因此，自虐具有程度不等、基调不同的特性。从精神病性的自残到废寝忘食的工作狂都可能具有自我损毁的特质，而道德性的自虐则包括基督教的殉道者，也包括犹太教的母亲受难。
• 为了达到某种目的，任何人都会在特定的环境下表现出受虐行为。儿童往往为获得照料者的注意，而使自己身陷苦境。
• 如果一个人习惯于甘愿以受苦来换取道德上的胜利，那么他或她很可能理所当然地被视作自虐性格。
• 精神分析学家所说的“自虐”并不意味着对痛苦的钟爱。有受虐行为的人之所以承受痛苦，是因为他们总是有意无意地希望事情变得更好。若分析师评论一位妻子，她与施虐的男人待在一起是种受虐行为，那么他的意思并不是指妻子喜欢被打，而是指在她的信念中，忍辱负重的目的要么是让痛苦合理化（维持家庭完整），要么是想避免更加糟糕的事情（被丈夫抛弃），或是两者兼具。
• 而上述评论也暗示她的期待并不一定奏效，因为客观地说，与施虐者共同生活要比离开他更糟糕，然而实际上，她很难改变主意，始终期待忍受暴虐将带给她最终的幸福。

自虐的驱力、情感和气质

• 自虐者的情感世界与抑郁者相似——除了意识层面的伤感和潜意识层面的罪恶感这两点相同，不同的是绝大多数自虐者易激惹、愤怒，以及对自己怨恨。
• 在这点上，自我挫败的个体似乎又与偏执者具有共同之处。换句话说，许多自虐者会对自己的遭遇抱怨，认为纯属受害、运气不佳或不白之冤，（好比受到“诅咒”一般）。
• 这与单纯抑郁者相去甚远，后者在一定程度上对命运逆来顺受，自认罪有应得；而自虐者很可能奋起抵制，就像莎士比亚笔下的情人企图用眼泪打动上帝一样。

自虐的防御和适应过程

• 内摄、反向形成、理想化
• 付诸行动（自我挫败的付诸行动显然本质上包含自虐）。这种攻击自身的付诸行动也能使自虐者内心体验到道德化，从而有效地达到防御目的。简言之，自我挫败人格者总体上比抑郁个体更加活跃，他们以行为来抵消因沦丧、被动和隔离而引起的抑郁感。
• 自我挫败的举动包括对预期痛苦的掌控，这种预期和努力掌控绝大多数受潜意识驱使。例如，如果确信上司迟早要惩罚自己，那么刺激引发这一惩罚的早日到来，至少可以减缓坐以待毙的焦虑，这种引发也能使个体获得部分的掌控感：至少受惩罚的时间和地点是可以选择的。
• 控制－掌握理论取向的治疗师称这种反客为主的行为是“化被动为主动”。
• 弗洛伊德（1920）起初将这类行为称为强迫性重复。那些童年期饱受痛苦的人往往成年后依然命途多舛。他们遭受的挫折与童年时期惊人地相似。更加令人扼腕的是，至少在旁观者看来，他们的处境似乎是咎由自取。
• 人类的行为具有重复的倾向；如果一个人拥有安全和被接受的童年，那么他的重复模式会不易察觉，因为他的重复行为很符合现实实际，并进一步促进新的积极的行为。而如果童年遭遇令人恐惧、饱受虐待，那么便会有这样的心理动机——重现挫败情景，然后重新努力适应和掌控。这种动机会潜意识地付诸行动，造成意识层面的明显的悲剧性行为。
• Reik（1941）探究了个体自虐性付诸行动的几种方式，包括：（1）挑衅 （provocation）（如前所述），（2）姑息（appeasement）（“我已经在受苦了，所以请不要再惩罚我”），（3）示弱（exhibitionism）（“快看我，我现在这么痛苦”），（4）内疚转移（deflection of guilt）（“看你让我做了些什么！”）。

自虐者的关系模式

• 自虐者具有抑郁心理但心存希望。他是指自虐的病因与抑郁者相反，那些导致抑郁状态的剥夺性或创伤性体验并没有严重到使自虐者彻底放弃被爱的希望。
• 许多不称职的父母偶尔能在孩子危难之际出乎意料地有所行动。孩子们由此得知：尽管自己遭到抛弃，但如果遭受的苦难足够深重，还是可能有机会得到一些关爱的。对儿童而言，父母偶尔的关注能使长期被忽视的他们感到安全。
• 我的一位女性来访者早年经历了许多伤害、病痛和不幸。她的母亲患有抑郁症。当问到最早期的记忆时，她想起3岁时的一次意外，她碰倒了熨斗，烫伤了自己，她获得了母亲很少有的安慰。
• 自虐者的经历通常听起来与抑郁者十分相似，他们都曾遭遇过未经处理的丧失；养育者都比较挑剔或常常引人内疚；儿童常感到应为父母负责（角色反转）；都具有创伤或虐待性事件；以及有着抑郁的家族史。然而，如果我们仔细询问过往史，会发现当自虐者深陷困境时，周围人在一定程度上有所回应，但抑郁者经历中却从来感觉不到任何人的回应；自虐者会认为，只要能充分表明自己需要同情和关心，就不至于遭受全然的情感遗弃。

自虐型自体

• 自虐者的自体表象在某种程度上与抑郁者类似：卑微、内疚、不受欢迎、咎由自取。
• 他们有时能意识到，也会表现出明显的无能和不够完善感，而并不是完全的丧失感，因此他们会以为自己注定会被误解，不被赏识以及遭人嫌弃。
• 具有道德性自虐人格者时常给人留下高高在上蔑视众生的印象。他们以承受苦难为荣，又蔑视那些无法像他们一样忍辱负重的人。这样的态度与其说会给人以喜欢受苦的印象，不如说他们唯有依靠此才能维持自尊心。
• 有时候，自虐者在回忆遭受虐待的经历时，会流露出典型的受委屈特征并夹杂着诡异的微笑。可以推断：通过肆意诅咒那些折磨他们的人，他们会感受到一丝施虐式的快感。
• 他们通过受苦换得依恋关系，同时通过获得施虐快感来解决人际困境，享受继发获益。那些道德自虐型个体习惯于以守为攻，以受虐让施虐者凶相毕露，使施虐者在道德层面相形见绌，利用这一策略，他们悠然占据道德至高点。
• 他们痛苦地抱怨老板、亲戚、朋友或同伴，然而当治疗师鼓励他们以行为改善处境时，他们倍感失望，顾左右而言他，一味诉说自己的委屈。如果在治疗时发现来访者勇敢地忍气吞声，以此维系自尊或改善某种关系－他们认为一旦争取自己的个人利益（“自私自利”）将导致上述目标流失，那么治疗师希望改变他们目前的困境的举动就会变得徒劳无功。
• 抑郁者常常退行到孤独的状态，封闭自己。而自虐者与之不同，他们会把自我的邪恶部分投射到别人身上，然后通过行为证明丑恶来自外界。
• 在这一点上自我挫败模式与偏执防御机制十分相似。然而，自虐者的原始恐惧通常比偏执者要少，也较少像偏执者那样，通过多重的防御性情感转化将无法接受的部分自我投射出去。
• 也不同于与世隔绝的偏执者，自虐者需要周围有人来承载他们内心所排斥的施虐倾向。
• 偏执者通过把恶意投射给不确定的对象或不相关的迫害者，来缓解焦虑，而自虐者则指向亲朋好友－亲友们的行为明确无误地证明了自虐者的想法：他们是如此地道德沦丧。

自虐者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

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进一步阅读的建议

第十三章　强迫型人格

• 若个体心理主要受理性思维和行动所支配，而与非理性、发散性思维特征（如情绪、猜测、直觉、想象、娱乐、白日梦、艺术创造等）明显不对等，就有理由推测该个体具有强迫型人格。
• 作为症状，思维强迫（持续、抗拒的想法）和行为强迫（持续、抗拒的行为）可以分别发生在此种性格的个体身上，也可见于任何正常个体。而且，具有强迫人格的个体并不都会出现周而复始的强迫观念，或不可抗拒的强迫行为。我们之所以把这一组症状称作为强迫症，是源自这类个体倾向于应用类似的防御机制。
• ① 强迫障碍（曾被称为强迫性神经症）的反复思考和重复行为是自我不协调的（ego alien），令患者备受煎熬。
• ② 强迫人格者的强迫表现却是自我协调的。弗洛伊德认为强迫性人格具有条理分明、固执已见和躬行节俭的特征；有人认为他们冥顽不化、锱铢必较、追求完美、注重细节、勤俭节约，喜好较真。Pierre Janet将他们描述为严苛、刻板、缺乏适应的一类人，他们一丝不苟，严守规矩，坚持已见。他们通常务实、精准，足以信赖。当遭受压力或极端要求时，这类人的性格特点可能会转变为行为，继而演变成仪式化症状。
• 强迫者受到某种驱使，明知不必甚至有害无益，也不得不一遍又一遍地重复这些行为。
• 比如，分裂者抑制不住地回避他人，偏执者无法信任他人，精神变态患者利用他人，等等。
• 而只有当个体把抵消作为最主要的防御机制时，这种冲动行为才属于狭义的强迫型驱力或强迫人格。

强迫者的驱力、情感和气质

• 肛欲期创伤
• 弗洛伊德观察，他治疗过的强迫者大多经受过父母过早或过严的大小便训练，或父母在这方面干涉过多。（儿童18个月左右时直肠括约肌并没有成熟，控制大小便仍不够熟练。但20世纪早期，西方中产阶级的父母普遍接受权威建议，在婴儿一岁左右就开始进行大小便训练。这是非常错误的观念，父母的勤勉，却对孩子造成一种强制，本该逐渐获得的控制过程变成了主导－顺从的斗争。在那个年代，对幼童进行灌肠成为一种风尚，这种不折不扣的心理创伤过程被打上了“保健”的名义。西方社会这种具有受虐性质的文化氛围，至今仍让人记忆犹新。）
• 强迫症患者的症状多半与肮脏、时限、金钱等肛欲期主题相关。
• 强迫驱力与早期身体体验密不可分。
• 弗洛伊德推断：如厕训练通常构成了儿童的第一个困难情境，他们将面临选择社会接受的行为还是满足自己的天性。儿童如果受到过早和严苛的呵斥，或是父母过分的关注，都会与恪尽职守的家长形成权力争夺，而最终儿童注定处于劣势。被控制、被评判、被规定的体验会使儿童产生愤怒情绪和攻击幻想，而这些幻想自然会与排便相关，儿童会象征性地感到部分自我的恶劣、肮脏、羞耻和该受惩罚，通过攻击性想象的排便行为使自己获得掌控、守时、整洁和条理分明。一旦感到失去控制、不守规则就会产生不良情绪（如愤怒和羞愧）。这些想象和行为对他们维持自我认同和自尊非常重要。由此诞生赏罚分明的超我，显示出泾渭分明的道德评判。Ferenczi （1925）称之为“括约肌道德观”（sphincter morality）。
• 强迫者的基本情感冲突是愤怒（由于被控制而导致的强烈愤怒）和恐惧（对被谴责和被惩罚的恐惧）。
• 拥有不成体系、难以言说、欲罢不能、却又被合理化或道德化的情感。现代学者大多将这种强迫性的情感敏感理解成一种情感的解离状态。
• 语言常被强迫者用于掩盖感受而非表达感受。多数治疗师都有过这样的经历：当问起某位强迫型来访者对某件事情的真实感受时，得到的回答通常是他觉得“应该”有的感受。
• 例外的是，当思维强迫者觉得愤怒合情合理和出于正义，强迫者便会情不自禁地表达；但若因自己的愿望未遂，强迫者则将愤怒深藏不露。治疗师经常能够感受到强迫者的愤怒情绪，但对方却矢口否认，偶尔，他们也能够理智地承认有些行为（比如第三次忘带支票、贸然打断治疗师说话、撅嘴等）是表示敌对或被动攻击的态度。
• 除了表达愤怒，表示羞耻也是强迫者掩盖情绪特点的一个例外现象。他们对自己抱有很高的期待，并投射于治疗师。因此，当他们认为自己难以达到治疗师的想法和行为标准时，就会感到尴尬。羞耻感一般能被意识所感知，至少表现为一种不太强烈的懊恼，如果治疗师足够友善、共情，对羞愧进行探讨和询问是完全可能的，不会像探究别的情绪那样引起强迫者的抗议和否认。

强迫者的防御机制和适应过程

• 思维强迫者的主要防御机制：情感隔离+合理化、道德化、间隔化、理智化、反向形成（各个发展水平的思维强迫者都会运用转移这一防御机制，尤其是针对愤怒这种情感——一旦他们将愤怒转移到某个“合情合理”的目标身上，便能够毫无顾忌地发泄愤怒情绪）
• 行为强迫者的主要防御机制：抵消
• 强迫型个体倾向于把认知和精神活动理想化。他们会将自己的情感转化成贬低幼稚、脆弱、失控、杂乱和肮脏等情绪。（有时还包括女性气质，具有强迫型人格特点的男人害怕表达温柔，这种表达会让他们感到退行到婴儿早期那种孤单无助的状态。因为那时他们的男子气概尚未形成，会对母亲产生认同）。
• 在情感、感受和幻想非常强烈的情况下，强迫者会觉得自己身处劣势。例如：一位遗孀不停地思考丈夫葬礼上的各个细节，聚精会神，把所有的悲痛都转换成疯狂的忙碌，此举不仅没能有效地处理悲痛，反而使得别人无法对她安抚慰问。
• 思维强迫者一旦成为高级管理者，就绝不允许自己有片刻的放松和娱乐，也会强制员工加班加点，使得公司上下怨声载道。
• 具有强迫人格的个体通常在正式场合和公共场所能够应对自如，但对于亲密的家庭角色却很不擅长。尽管他们有能力建立爱情关系，但却很难不带焦虑地表达内心柔弱的自我。他们只得将充满情感的互动转变成枯燥乏味的理性行为。在治疗室这样的地方，他们会在描述情感时转换成第二人称，扪心自问式地：“若突发地震，你的感觉是什么样的？”“哦，你会感觉有点无能为力。”他们将人类活动都归类于理性分析或问题解决。如：在一次访谈中，当我询问来访者和妻子性生活的质量时，他无精打采地说：“我能完成任务。”
• 抵消：通过下意识的动作来完成抵消，达到神奇的保护作用。
• 这些强迫动作不同于冲动行为，是一种重复的特定行为，具有程序化特点，有时会不断增剧。严格地说，强迫行为也不同于“付诸行动”，二者核心驱力有所差别，付诸行动是对早年未经处理的体验进行再尝试而试图达到掌控的这样一类体验。
• 强迫行为对于我们并不陌生。明明已饱，却还不停地吃着美食；本应埋头复习，却先跑去打扫屋子；即使心知批评对方只会树敌，但仍义正词严；或是明知赌博就是冒险，却不断向老虎机喂入硬币，等等。不管何种强迫形式，都是显而易见的行为和思维的差异。
• 经常具有抵消潜意识罪恶感的意义。麦克白夫人洗手的那幕情境就是这种驱力的文学修辞表现。
• 强迫行为同样反映出潜意识的全能控制幻想。此驱力与个体的先占观念有关，他们在发育到能够区别思想和行动之前就衍生出自己有罪的观点，并且毕生竭尽全力加以控制。这一现象和抵消类似——如果幻想和冲动是如此强烈，那它无异等同于行动，所以只能用等价的反作用力来进行遏制。
• 在前理性认知阶段（初级思维过程），人们通常自我中心，把发生的事情认作自己行为的结果，而非偶然。
• 比如垒球运动员赛前的仪式化的动作、牧师反复诵记祷告词、孕妇一再整理婴儿用品－人们的这些仪式性动作，某种程度上是希望能通过行为来控制未知之事。
• 反向形成：弗洛伊德认为强迫者的锱铢必较、事无巨细、克勤克俭都是对自己内心的不负责任、放纵不羁、叛逆愿望的反向形成，因此我们可以从一个人过分认真的行事风格中看出一些端倪－其实他们在用此种方式表达挣扎和反抗。打个比方，一个思维强迫者的理性思维可能是其迷信思想的反向形成，反向形成也可以是其他强迫性防御失败后的产物。一个男人如果不顾一切地坚持亲自开车，可能说明他认为只有自己才能避开车祸，因此不愿相信他人或依靠运气。这种小事上的刚愎自用，常常导致重大问题的失去掌控。

强迫者的关系模式

• 有些人的强迫人格与父母的养育方式相关，这些父母在儿童早期设定很高的行为准则，并期望他们恪尽职守。这样的父母奖罚分明，对好的行为大加赞赏，对差的行为严加指责。这种缺乏真挚的管教，便会培养出缺乏情感的孩子，而且孩子还会通过防御反过来认同父母的严谨态度。
• 养育者对孩子过于严格或要求过高，对他们不可接受的言行横加指责，并对随之而来的感受、想法、幻想等也加以谴责，那么孩子很可能产生强迫性的适应不良。
• 我的一位来访者来自一个严苛的新教徒家庭，家中宗教信仰氛围浓厚，但极其缺乏情感交流。他的父母希望他成为一个牧师，很早就开始教导他拒绝一切诱惑、抛弃一切罪恶念头。养育者的这些理念并未给他造成太大困扰——事实上，他发现把自己想象成父母理想中道德高尚的形象十分容易－直到他到达青春期，他面临现实的性诱惑时，才发现靠想象解决问题的方法不再奏效。从那之后，他开始自我谴责、反复理性地反思道德问题，自我牺牲式地对抗自己的色情欲念——而其他男孩则能够轻松地享受和掌控性的欲望。
• 从客体关系的角度来看，强迫者最关键的问题在于其原生家庭对控制的处理。
• Meares（2001）曾提到一个研究，是有关不同文化中（如印度、日本、埃及）的思维强迫者担心受到脏的污染的问题。该研究将这种恐惧与分离焦虑联系在一起，而这种分离焦虑是由父母的过度干涉和过度保护造成的。这一观察扎根于认知发展理论和实验研究，他提出父母的过度保护会阻碍孩子对冒险的尝试，儿童在自我与他人和环境的边界方面的发育受到影响；这也解释了为什么强迫者具有全能感受和魔幻想法，这与他们缺乏边界意识不无关系。
• 有些学者认为强迫型人格的个体更容易形成内摄或自我定义倾向（self-definition oriented）；另一些人认为他们更具情感依赖性，更多依靠与人发生关系而确认自我（self-in-relation oriented）。
• 弗洛伊德眼中的强迫者显然属于前者。我用“传统”或“经典”的强迫驱力来指代内疚感占主导地位的个体，这种心态在弗洛伊德年代和当时的文化背景下十分常见。但这种心态如今在北美地区的主流文化中却几乎销声匿迹。
• 简言之，现在的强迫行为更多是基于羞耻，强迫者更关注别人对自己的看法，而非刻意达到自己内在的完美标准。本书第一版我采纳了Kernberg（1984）的观点，认为后一种类型是自恋型人格的亚型；对于内疚感较少的强迫者，他们的强迫心态更具有情感依赖的特征。
• 在家庭的传统强迫氛围中，家长常会用道德教化的方式和催人内疚的语调来表达要求。比如“你没有按时喂狗，这样不负责任真是太令我失望了”，或者“像你这么大的女孩，应该更乖才对”，再或“如果别人也那样对你，你会觉得怎样？”等。
• 与过度控制、道德教化截然相反的家庭氛围也同样容易产生强迫型人格。例如：个体感到自己的家庭生活缺乏质量，缺乏呵护。为了促进自己成长，他们必须根据想象，亲自制定理想化的行为标准。而制定的这些标准比较抽象，也缺乏实际成人的示范，因此这类标准常常显得极为严苛，缺乏感情。比如我的一位来访者，他的父亲是个酒鬼，母亲又总是操劳过度、情绪紊乱。在他的成长经历中，充满了混乱：房屋破旧，院子杂草丛生，厨房一片狼藉。他为父母的无能羞愧不已。希望自己今后成为一个条理分明、效率高、勤思考的人。他后来成为一个成功的税务顾问，夜以继日地工作，但总是担心自己终究有一天名不副实，沦为和父母一样无能的人。

强迫型自体

• 内摄型强迫者对控制和品行十分关注。
• 常常用前者来限定后者，即将严于律己等同于良好行为。他们很容易成为一本正经的清教徒、工作狂、洁身自好或是信守诺言的人。内在的父母形象永远对他们的行为和思想有着严格的要求。他们通过迎合这样的要求来维持自尊。这样，当他们不得已做出妥协时，便会显得忧心忡忡，若这样的妥协还包含有品行不端的预兆，他们更是不知所措。
• 情感依赖型强迫者同样顾虑很多，但他们更担忧来自外部的非议：无可非议的决定，才堪称“完美”。
• 思维强迫者瞻前顾后地做出决定后，最为担忧的不幸后果是自我感觉“无法掌控”（paralysis），早期的分析师称这种状态为“猜忌狂”（doubtingmania）。他们努力对所有的选择深思熟虑，以此期待所有结果尽在掌控之中，但这都不过是南柯一梦，最终他们将因为踌躇不前而失去选择的自由。
• 我认识一位思维强迫的女性，她在怀孕初期选择了两位产科医生，她们工作于不同医疗中心且在接生方面观点对立。她在整个孕期一直反复比较哪家医院和哪个医生更好，斟酌自己是否已达到住院标准，直到即将临盆也没能做出决定。最后因分娩临近，不得不就近去了一个小诊所，由当时的值班医生接生。之前所有的掂量和权衡到头来全部付诸东流，现实情况与她之前的想法毫不相干。
• 这位女性的经历说明思维强迫者有拖延的习惯，他们会竭尽全力地追求“极致”（例如，尽量做到丝毫不差或是完全确定）。他们也经常为了两难性犹豫而前来就诊，诸如两个男友间的选择、两个相互矛盾的毕业项目、两个完全不同的工作机会，等等。
• 这类来访者因害怕“错误”决定而迟疑不决，他们喜欢理性地罗列各项优缺点，诱使治疗师提供指导，然后加以驳斥。这种“是的，但是——”的姿态可能被部分看作是为避免愧疚而做出的努力，而这种愧疚情绪是任何人做出决定时都不可避免的。思维强迫者拖延成性，直到临近关头（比如结束婚姻）才勉强做出决定。典型的强迫性神经症来访者总想竭力做出正确选择和自主选择，但结果往往事与愿违，最终丧失选择和自主。
• 和思维强迫者的拖延特点不同，行为强迫者却行动迅速。后者虽然也存在愧疚或自主的难题，却容易反其道而行之：草率行事。在他们看来，对某些特定情境必需“当机立断”地以行动来表现。当然这些行为并非总是愚蠢的（比如，每次预祝成功就敲一下木头），也并不都是自我破坏的（比如，每当出现性的冲动，就在床上跳动一下），（比如有些司机会不顾自身安危，宁愿损坏汽车也要避免撞上动物，他们保护生命的强迫行为已经达到自动化的程度）。
• 无论是行为强迫者的草率行动，还是思维强迫者的延迟行动，其实都与自主性（autonomy）相关。前者的机械思维和后者的表达困难，都使当事人无法关注自己的行为选择。行动意味着承担责任，而责任又意味着必须容忍愧疚和羞耻。非神经症性愧疚是做出决定后的一种自然反应，这种愧疚促使个体考虑他人的看法而深思熟虑地采取行动，而强迫者会深深困扰于非理性愧疚或羞耻中，以至于无法进一步正确地思考。
• 思维强迫者通过穷思竭虑来支撑自尊，而行为强迫者则以草率行动维护自尊。
• 若由于环境原因，强迫者对自己思考或行动不甚满意，便强迫者对自己的敌意深感忧虑，且对自己思维和行为的攻击冲动而自责自罪。自小受原生家庭的熏陶，他们非常担心自己屈服于情欲、贪婪、虚荣、懒惰和嫉妒。他们对自己这方面的欲望严惩不贷，反对任何妥协，也反对根据实际行动判定自己。
• 正如道德受虐者倾心于道德的缜密和正义的不可侵犯。内摄型思维强迫者可能会滋生一种严于律己的虚荣心。他们视自我控制为无价的美德，因此他们循规蹈矩、克己奉公、刚正不阿和不屈不挠。他们无处不在地控制自己，因而从整体上削弱了自身在性爱、娱乐、幽默和主动性等方面的情趣。

强迫者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十四章　癔症型（表演型）人格

• 癔症型（hysterical）（DSM归为表演型［histrionic］）人格：以女性居多，通常表现为高度焦虑、情感强烈和过度反应，尤其是在人际关系当中。与之交往时，他们温暖热情、精力充沛，善解人意和喜好表现。也经常沉迷于危机和刺激的兴奋之中。由于一贯的情绪亢奋，他们的情感丰富在别人看来往往可能是肤浅、虚假或浮夸，他们的情感也变幻无常（“癔症性情绪不稳”）。
• 具有癔症性格的个体大多偏爱容易获得公众关注的职业，比如演员、牧师、教师和政客。

癔症人格者的驱力、情感和气质

• 气质特征：情感强烈、极度敏感、喜欢社交。
• 如果婴儿一受挫折就又踢又叫，一开心就高声喧哗，那么很可能天性具有癔症倾向。
• 弗洛伊德认为内心欲望的过度强烈可能是癔症个体的典型特征，他们渴望口欲的满足，期盼爱情、关注和亲密感。
• 这类人群具有较高的情感依赖性。
• 他们寻求刺激，却又会被过度的刺激压垮，因而在遭遇应激事件时容易出现适应不良。
• 他们和分裂样个体在敏感性方面比较相似，但他们一般乐于与人交往，不像后者那样离群索居。
• 从心理发育的角度看，癔症患者可能在口欲期和俄狄浦斯期存在双重固着（dual fixation）。
• 打个简单的比方，一个天性敏感、渴求满足的女婴特别需要母亲无微不至的照料，但对方却没能让她感到足够安全、满足和有价值，因此她日渐失望，于是在成长到俄狄浦斯期时，通过贬低母亲来完成与她的分离，继而将强烈的爱转向父亲，性心理的发育也催化了她对父亲这一客体的向往。此时，口欲期未能满足的需求加上俄狄浦斯期对异性父母的的需要，导致了俄狄浦斯期的驱力尘嚣甚上，从而妨碍了女孩正常状态下（既认同母亲、又与她竞争）解决俄狄浦斯期冲突的能力。因为她一方面固着于口欲期的需要母亲，同时却又不得不对母亲进行贬低，同时，过度需求父亲的关怀，造成俄狄浦斯期的固着。
• 一方面她将男性视作强大吸引的对象，一方面又把包括自己在内的所有女性都看作软弱无力、无足轻重。她对男性力量的向往，造成对男性不由自主地仰慕，但同时会潜意识地嫉妒、憎恨男性。
• 她会尝试依靠男人来提升自尊和自信，同时竭力诋毁男性的优越感。她卖弄风情、行使女性的特权。有时故作柔弱，用“妇人的妖计”（feminine wiles），来与男性比肩抗衡。这与其说她利用性来表达，不如说用性来防御。
• 她担心男性的力量，害怕男人，因此根本无法完整地享受亲密的性爱，甚至反会感到恐惧和排斥，比如性交疼痛或麻木、性冷淡，或缺乏性高潮。

癔症人格者的防御和适应过程

• 压抑：弗洛伊德认为压抑是癔症最基本的心理过程。他一再解释，为何人们已然“忘记”的某些事情，却具有某种程度的“记得”。起初他认为压抑是个体有意为之。因为在催眠治疗过程中，他发现来访者能在催眠状态下忆起并再次体验童年期的心理创伤，这些创伤往往跟乱伦有关，经过这些回忆和再体验，癔症症状也随之消失。弗洛伊德在早期治疗中，在催眠状态下，尽力缓解患者的压抑，帮助他们放松身心、引导并建议他们将潜意识的内容逐渐意识化。他发现，当患者的创伤性回忆中呈现出当初的情感反应后，便可以起到“宣泄”的作用，癔症症状也会随之消失。上述对癔症症状的动力学原理解释，可用于对人格形成的推理假设。
• 性欲化：人们压抑性欲的冲动，是因为它属于危险和禁忌。所以人们很容易经常体验到普遍的挫败感和广泛性焦虑。但如果个体的这种压抑波及他们正常的与人爱恋的愿望时，正常的欲望也会蒙上性渴望的色彩，这样的个体可能会有意无意地表现出性诱惑（对压抑的反向形成），而对自己行为表现的性色彩一无所知。当她们被告知其表现出的性暗示时，甚至会感到震惊。事实上，在真实的性行为（有时候为了安抚令其恐惧的性伴侣，或是减轻给对方造成误解而产生的内疚）过程中，她们反而很难享受快感。
• 退行：当他们感到不安全、害怕被拒绝或身临险境而激起潜意识的恐惧时，就会表现出软弱无助、孩子气十足，企图通过迎合拒绝者或施虐者来防止事态恶化。
• 付诸行动：用于对抗恐惧，恐惧对象常常是幻想中的强权或来自异性的威胁
• 他们会主动接近潜意识中惧怕的客体，举止轻挑，却害怕异性；在公众场合抛头露面，潜意识中却羞于展示；竭力成为众人焦点，内心却自卑自闭；恐惧权威，又挺身激惹当局。

癔症心理的关系模式

• 父母的性别偏见严重
• 父母在养育过程中，如果过分表现出刻板的性别角色（例如，男人一定强势专制；女人一定温柔脆弱）就容易发展出子女的以下特点：女孩渴望依附男性而获取地位，以此寻求安全和自尊；她的性感只会用于吸引异性，但对真正的性亲密却并不产生愉悦的体验；她还可能抵制自己性格中的男性认同，以防唤起男性伴侣的柔情，因此反而会下意识地揶揄对方缺少男子气概（比如，柔弱、脆弱和娘娘腔）。
• 无论何种性别的癔症患者，都会高估或低估某种性别的价值，然后将权力性欲化，从而使性的愉悦难以实现或转瞬即逝。

癔症性自体

• 癔症个体往往觉得自己身处强权之下，势单力薄，因此而谨小慎微，幼稚地勉强应对。
• 尽管他们表面上善于运筹帷幄和掌控一切，但内心却空空如也、漏洞百出。显然与精神变态患者不同，他们虚张声势的目的是追求安全感，希望被接纳，操纵别人是他们在这个充满威胁的世界中建立安全感的主要方式，他们希望对各种潜在的威胁了然于胸，藉此维持自尊感。但和其他人格类型者不同，他们绝不会以“制胜（getting over on）”他人为乐。
• 举例，一位来访者，是戏剧艺术专业的研究生。这个年轻女孩的父亲虽对她充满关爱，但总是性情飘忽，极易发怒；她在这样的环境中长大成人，对权威极为崇拜。她是老师钟爱的学生。她擅长接近男老师和男指导，对他们巧妙奉承、毕恭毕敬，她习惯于拜倒在独裁气质老师的门下。对于老师们来说，她的引诱行为让人很难拒绝。而当她感到成功吸引对方时，便会产生兴奋（感到自己有力量、有价值）、开心（感到自己有吸引力、被需要）、害怕（担心吸引转变成性要求）和内疚（对激起对方的性欲的内疚）的感觉。她选择的吸引对象仅限于男性，特别是权威男性；这种行为受强大的驱力推动，但也引起自己内心的冲突不断。
• 对于表演型个体而言，反复确认与所恐惧的异性对象拥有同样的权利和地位，就能获得自尊，癔症型同性恋个体也会畏惧同性中的权威形象。依附于理想客体，或象征性地与之融为一体，都可能令表演型个体产生一种“延展性”（derived）自尊（Ferenczi，1913），即认为“这个强者是我的一部分”。
• 追星心理与之类似，追星族习惯于将明星或政客理想化。若这种象征性自尊的付诸行动应用在性的方面——即由潜意识冲动激发出的幻想——被一个强有力的男人侵入来汲取他的力量。
• Bromberg：“他们一辈子都在假装，但扮演的却是他们真实的自己”。
• 癔症个体对他人和自己的情感有着贴切的洞察力，但表现出的却是内心的矛盾重重，有人这样描述，“很不幸，他们无法使别人信服他们的主观体验的真实性”。

治疗中的移情和反移情

• 来访者歇斯底里地抱怨也意味着移情的产生，这种移情必然愈演愈烈。
• 弗洛伊德观察到，意识层面遗忘的内容在潜意识层面会十分活跃，通过症状、付诸行动和反复体验早年创伤的方式来寻求表达。弗洛伊德基于此，构建了癔症的概念。
• 癔症个体的潜意识冲突引起的高度焦虑，使他们选择性地接受生活中的负面信息，常常误将现时情境认作过去曾经的危险和羞辱。
• 除此之外，表演型个体还十分依赖客体，且偏爱对依赖客体的情绪化表达。他们比一般来访者更喜欢谈论自己对他人（尤其是治疗师）的看法。读者不难想象，异性恋的女性癔症患者在遇到男性治疗师之后，必然会唤起自身的核心冲突。
• 弗洛伊德曾（1925a）无助地发现：无论他多么努力克制忍让，表演型女性仍觉得他令人意乱情迷，并为此深感痛苦，埋怨弗洛伊德让她爱上了他。
• 任何涉及异性的事物，都很容易左右癔症个体判断环境的能力。所以移情的性质很容易受咨访双方性别差异的影响：癔症的异性恋女性可能会认为男治疗师令人兴奋、充满威胁、欲拒还迎。而对于女治疗师，她们会产生抗拒、竞争的情怀。但无论面对何种性别的治疗师，她们多少都会显得孩子气。

对癔症型人格诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十五章　解离性心理

解离心理的驱力、情感和气质

• 在极度焦虑的情况下转入另一种意识状态，并不是路人皆会，得有“天赋”。就像每个人的催眠易感性有差异一样，个体的自我催眠能力也有差异。要想顺利解离，个体必须有自我催眠的能力，否则便只能借助其他方式来应对焦虑（比如压抑、付诸行动、物质滥用等）。
• 有人认为能够发展出解离性认同障碍的个体实际上更加聪明伶俐、拥有更高的人际敏感性。一个内在世界纷繁充裕的个体（虚构的朋友、幻想的成就、戏剧性变幻、随性的编造）在遭受恐吓或情感创伤时，会比那些不具备如此天分的个体更易退回自己秘密的内在世界中。
• 临床经验证明，解离性个体通常比较聪明、更具有想象力。这样的观察可能有失偏颇，因为前来寻求治疗的个体只是整个解离性障碍谱系中的一部分。
• 治疗师曾经认为Eve和Sybil（Schreiber，1973）是典型的多重人格，但她们那些癔症表现如今看来，是只有少数解离个体才有的特质。

解离病症的防御和适应过程

• 一些具有解离性人格的成年人从初次经受创伤的那一刻起，便一直简单武断地用“关闭感知”这种解离的方式来调控自己的情感；
• 而另一些人则在受虐停止后相当长的时间内仍保持人格的转换状态，或是固定一种自我状态以应万变。

解离病症的关系模式

• 解离个体的童年关系模式中最为突出的特征是受虐待，性虐待也包含其中。
• 解离性认同障碍个体的抚养者往往也有解离症状，这些养育者的解离症状可能直接源自他们自己的创伤性既往史，或是间接由于酒精和成瘾物造成的自我状态的转变。
• 这些抚养者经常无法记忆自己的所作所为，他们不论是心因性还是物质滥用导致的记忆缺失，都会使孩子遭受重创，而且他们也无力帮助孩子理解为什么会发生这样的事情。

解离性自我

• 长期遭受创伤的个体有一个比较鲜明的特征，即其自我分崩离析及各部分自我的功能相对独立。以视而不见和歪曲事实为代表的不成熟的防御机制造成了自我整合的受损。
• 组成典型的自我离散状态的原因是“主旨自我（host personality）”（各成分中最直观的自我状态，往往是导致来访者寻求治疗的原因，可能表现为焦虑、心境恶劣或不知所措等）、婴幼儿期自我、内心施暴者、受害者、保护者，以及为达特定目的而多变的自我状态的交替出现。
• 主旨自我可能能够意识到多重人格的全部或部分，但也可能对它们一无所知；
• 同样地，多重人格之间既可能相互认识，也可能部分知晓，亦或形同陌路。

治疗中的移情和反移情

对解离性病症诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

参考文献