探索性研究

《生死有时》的田野完成于1997-2003年，出版于2005年，当时的社会热点是医院中的死亡问题：病人家属痛斥呼吸机、心肺复苏、透析等「生命支持技术」使病床上的躯壳一直“活着”，创造了肉体或者而精神已死的“新人类”。而要想直面患者的尊严与痛苦，就意味着承担送ta死亡的道德责任。作为回应，反对一味延长生命、重视病人生活质量的姑息疗法逐渐发展起来。

主体内容分为两部分。第一部分呈现了医院中影响患者死亡最重要的因素——医院制度框架「推进事务进程」的力量。是医院的组织结构方式和医保制度框定了患者在其中的行动。

各种政策、护理计划和医学算法都是用来推动患者沿着分类、改善和管理疾病这条诊断和治疗上的常规化轨道向前进。对许多患者来说，这些轨道通往治愈，通往对生命的挽救；而对另外一些濒临死亡的人来说，这些轨道几乎不可阻挡地从一个科室通往另一个科室，从一种治疗通往另一种治疗。

按个人理解，「推进事务进程」翻译成白话就是：一般人生病了想治，想治就要进医院，进医院就要做检查，严重了就要住院，要做手术，要插管子，要交很多钱，也可能要转院；这个过程就是医疗体系规定的流程，也是医院中的所有工作人员的routine，除非说爷不治了拍屁股回家等死，就很难脱离框架中各种因素的影响，很难不被推着一步一步往前走，拖行出一道轨迹。作者把这个轨迹划分出两类：激进干预路径就是经过侵袭性治疗（如心肺复苏）后用生命支持手段延长物理寿命，直到医生和家属承认没有好转的可能，结束其生命；另一种路径是旋转门式路径，病痛复发，使人在家、医院、护理院之间进进出出，逐渐衰弱。

第二部分聚焦于医生和家属对话中的修辞手段，作者试图揭示，「痛苦」、「尊严」、「生活质量」如何成为双方的语言“策略”。个人很不喜欢这种写法，它把一切行动都当成仿佛是精心策划过的手段，有意进行理性化的归因。作者行文很少涉及医患之间的权力结构，那么把这些交谈当成话语进行策略分析，意义何在呢？这部分因此显得轻飘飘的，在总体结构上和第一部分也有些割裂。

作者一直抱怨医院工作人员的含糊其辞，但我想，面对垂危患者的家属，医生不委婉温和地说明现状、提出建议，不谨慎措辞、说明好转的可能性，难道要直接说“这人没救了，早点放弃”吗？不知道这是科技发展水平导致的区别，还是文化差异。

本书的理论关怀直到最后一章的几页才略有彰显，即人类学对「文化」和「自然」关系的理解。这部分很有启发，也是我预期中想读到的内容。医疗技术的发展已经解构了“自然死亡”的共识性定义，而变为一种抽象的文化理想：在不断就医的过程中，我们生命不断延长，谁也不知道一个人命数中寿限几何。「善终」或许是无疾而终，或许是安乐死，又或许是濒死时多打的那几支吗啡。

我们对于人类生命自然状态的理解，包括我们对疾病、衰老以及死亡的反应方式一直在被改造着，生死之间的模糊地带提供了一个最显著的实例，展现了在美国社会中，医疗科学和实践如何制造了现代的自然状态。

我认为这本著作除了前文所述的在结构上的割裂，还有挺多地方可以完善。「推进事务进程」这最重要的一部分，竟没有对医院结构的系统性介绍，没有分析对临床工作者行动造成影响的诸多因素；讲医保制度，也缺少历史眼光的观察。内容上，作者一边澄清种族、宗教等“多样性”对临终抉择没有显著影响，却对经济条件的决定性作用只字不提，实在太吃惊……农民的儿子付不起呼吸机一天的钱，而老干部只要有一口气在就能多发一个月退休金……是美丽国太有钱了人人都有家底在专门病房躺好几年吗……

全书基本围绕着20多个故事展开，正如其他友邻所说，讲故事和分析竟完全分离，造成许多笔墨冗余和文义反复。我勉强能窥见作者的文笔应该还蛮生动，但近乎机翻的译笔让这些生死别离的感人故事都变得干巴巴的，不太畅快。

倒是文中一些旁支让人很感兴趣：老年是不是疾病？能否被“治愈”？美国的护理院、临终关怀医院是什么体系？会不会出现各种法律问题？这方面我们走到了哪一步？